РНЦХ РАМН: формула успеха

— Что такое заместитель директора по научной работе? Вы думаете — человек, который сидит и руководит наукой. Наукой руководить невозможно! Можно наметить какие-то перспективы, выделить и поддержать разработку интересных тем. Но самое главное – заставить сотрудников вылезать из рутины, а потом следить — как они это будут делать,  и, конечно, помогать. Директор определяет стратегические направления, а мы, его заместители занимаемся скорее тактикой.

Что касается стратегии, здесь очень важна одна вещь: Борис Алексеевич Константинов, став директором института,  сохранил ту доктрину, которую заложил Б.В. Петровский — это идея общехирургического центра. РНЦХ никогда не стремился к узкой специализации. Широкая хирургия дает больше возможностей для зарождения новых идей! Возьмем, предположим, сердце. Какие здесь новые направления? Трансплантация. Мы сделали первых двадцать пять пересадок сердца, но параллельно с этим, смотрите, пошла трансплантология печени. Продвинулась генная инженерия — пошло хирургическое лечение кардиомиопатий с использованием стволовых клеток. Очень хорошо пошла во всех разделах хирургия печени, не только пересадка, но и резекция, удаление метастазов. Мы сейчас начинаем более глубоко внедрять микрохирургические методики в различные хирургические специальности.  Она хорошо вписалась в онкологию — мы за это премию Правительства России получили. Появилась возможность радикальных операций с одномоментным замещением и восстановлением органов. Сейчас идут работы в урологии совместно с Институтом урологии по реконструкции уретры при различных заболеваниях, последствиях травм. То есть, наша стратегия в этом вопросе – внедрение микрохирургических методик в самые разные области. И уже стратегически решается вопрос – да, это направление интересно, оно перспективно, оно нам по силам. Направление направлению помогает. А организационные, тактические вопросы решаются в рабочем порядке.

— Учеба – одна из прерогатив вашего учреждения…

— На базе Центра работают две кафедры  ММА им. И.М.Сеченова (кафедры госпитальной хирургии №1 и №2); шесть кафедр повышения квалификации врачей той же Академии. У нас свой  учебно-методический центр, через  который проходит в среднем около 300 курсантов за год,  которые приезжают обучаться различным хирургическим методикам; у нас ежегодно обучается больше 100 клинических ординаторов и аспирантов. Б.В. Петровский всегда выдвигал этот лозунг: «Лечить, учить и внедрять достижения в практику».

 Все смеются, что мы сами себе плодим конкурентов, но на самом деле, как оказывается, это не совсем так. Я не люблю слово периферия, скажем лучше – провинция. Провинция сегодня имеет весьма низкий уровень в оказании медицинской помощи потому, что врачу негде учиться. Разве можно надеяться на Интернет?! Да он и не везде доступен.  Книги! А их библиотеки не закупают, не выписывают. Люди приезжают к нам учиться с большим удовольствием и получают как практические навыки, так и теоретические. У нас здесь и Интернет, и большая библиотека. Может быть, это байки, но слышал, что в России закуплено множество приборов магнитно-ядерного резонанса, но используется не больше 30% — нет специалистов, которые могли бы на них работать. Так и стоят в ящиках.

— У нас любят говорить о том, что «впервые». Впервые в Европе, в России, в Москве, в Вологодской области и т.д. Но есть проблемы, которые присущи только нам, к сожалению. На Западе эти проблемы давно решены: они связаны с человеческим менталитетом и с технологией. Не буду говорить о пересадке органов -  здесь больше политики, чем медицины. Возьмем элементарные вещи – например, пролежни в трахее после интубации во время длительной вентиляции легких. Нет этого во всем мире, а у нас есть. Мы начали заниматься этой проблемой, так как у нас легочное отделение забито такими больными – везут и везут. Вот мы взяли и придумали микрохирургический  метод пластики трахеи. Операций-то сделано всего два с половиной десятка. Операция  уникальная, сложная, тяжелая, но она спасает пациента. Так вот и появилось новое направление.

Иногда направление начинается с одного пациента. Вышел из положения в одном случае, а потом смотришь, что в такой же ситуации это можно повторить. Кроме того, надо, и в этом нет ничего зазорного, много читать и перенимать опыт, который есть. Вот мы говорим — «на Западе», забывая о том, что и там есть некоторые операции, которые делаются в единичных клиниках и не  являются общедоступными. Такие вещи тоже можно внедрять. Как у нас появилась микрохирургия? Не мы же первые. Читал, читал, нашел, попробовал. Борис Алексеевич поддержал – и вперед.

Сейчас модна технология с использованием стволовых клеток. Не мы застрельщики, не Россия. Сейчас пройдет этот бум, все встанет на свои рельсы и начнется нормальная работа, появятся оригинальные направления. Это всегда так. Появилась эндоскопия, начался бум эндоскопической хирургии. Бум прошел — осталась технология и разумное применение.

У нас в России действительно много своих проблем – своя патология, свое поведение. Ведь иногда даже что-то новое появляется из-за нашего российского менталитета. Ну, вот не может наш больной на перевязки каждый день ходить! Приходится придумывать новые повязки.

В хирургии есть две категории хороших хирургов. Одни – великолепно знают то, что знают и умеют. Они все великолепно делают, у них неплохие результаты, но они не идут вперед. Они не внедряют ничего нового, потому что а) не хотят портить свое реноме и б) это новое требует дополнительных, иногда больших вложений. Другая категория хирургов – не довольствуется тем, что умеет делать. Они либо хотят делать еще лучше то, что они делают, либо делать еще что-нибудь. Наш Институт относится к тем учреждениям, где умеют очень многое, но считают, что этого недостаточно, надо делать еще лучше, или еще что-нибудь. Мы готовы идти на обоснованный риск, тем более, что без него настоящей хирургии нет. Нельзя, глядя в глаза пациенту, сказать: «Вы неоперабельны, шансов у вас нет — идите умирать». Если есть хоть малейший шанс, мы должны его использовать. Надо, чтобы у врача за душой что-то было, чтобы он мог сказать больному: «Вы подождите немного, мы занимаемся этой проблемой, может быть, через пол года — год сможем вам помочь». И чтобы все это было не вранье, а имело под собой основание. А без риска даже панариций не вскроешь.

— Армен Артаваздович, вы более 40 лет стоите у руля отечественной  анестезиологии и почти все это время работаете в РНЦХ? Как изменились возможности службы за эти годы?

— Я бы назвал нашу службу службой безопасности больного человека. Не может быть прогрессивного хирургического учреждения без анестезиологической службы, ибо как сказал  один из знаменитых хирургов, кажется Рене Лериш, хирургия идет вперед равно настолько, насколько ей позволяет анестезиология. Это очень мудрые слова.

Сегодня у нас в отделении был консилиум, мы собирались, чтобы решить вопрос о возможности операции больного, у которого в анамнезе два инфаркта, вышедшие из строя печень и почки. Нет живого места! Но хирург говорит: то, что я хочу сделать, спасет его ногу  — другая уже ампутирована! Мы записали, что риск анестезии в несколько раз превышает риск самого оперативного вмешательства, но согласились на операцию.

 Сейчас практически нет состояний, при которых анестезиолог отказывает хирургу в анестезии. Это стало возможным благодаря поддержанию современной концепции многокомпонентной анестезии. То есть, мононаркоз уже ушел в прошлое. Выключение сознания мы обеспечиваем специальными препаратами. Вы его ввели – больной мгновенно, незаметно для себя уснул. Вы кончили его вводить – он открыл глаза и не верит вам, что операция уже позади. То есть, развитие фармакологии привело к тому, что мы сегодня обладаем препаратами, позволяющими бить в десятку. Надо снять болевую реакцию – мы используем специальный анальгетик, надо создать комфортные условия для хирурга – мы вводим мышечный релаксант, мышцы расслабляются  и хирург спокойно оперирует. Причем, этот  релаксант действуют ровно столько, сколько нужно и в конкретном месте, не затрагивая соседние органы. Дальше. Мы знаем, что с одними обезболивающими препаратами дела не сделаешь. Есть еще вегетативная нервная система, которая сама реагирует в ответ на  боль, скажем, поднимая давление. Значит, необходимо ее блокировать и у нас есть препараты для нейро-вегетативной блокады, для торможения вегетативной нервной системы. Нужна адекватная вентиляция легких – появились новые великолепные аппараты-протезы, замещающие функцию дыхания. Сегодня это идеальные аппараты, с огромными возможностями. Теперь: нужно снизить обменные процессы в организме, для этого используем целый ряд приемов, включая гипотермию. Нужно выключить сердце из кровообращения на время операции — используем аппарат искусственного кровообращения, аппарат искусственной почки — если появляются послеоперационные осложнения. То есть, развитие нашей специальности пошло по пути многокомпонентности. Мы отбросили сегодня мысли о создании анестетика пригодного на все случаи жизни. Не может быть такого.

— Если  это «безумие» связано с внедрением чего-то нового, чего мы до сих пор не делали, то анестезиолог, конечно, обязан досконально изучить эту проблему, прежде чем вынести свой вердикт. Чаще всего этот вердикт основывается на принципе безопасности. Рисковать можно своей репутацией, жизнью, но не здоровьем и жизнью пациента.  Если анестезиолог видит, что эта идея не вписывается  в сегодняшние наши знания, то его позиция должна быть однозначна – снимите эти спорные моменты и тогда я постараюсь быть вам полезным. Известный анестезиолог Кьюн сказал как-то, что анестезиолог – это ангел-хранитель пациента, он ведет пациента через многочисленные рифы, которые болезнь ставит на пути к выздоровлению. Поэтому еще раз: анестезиология – это служба безопасности.

— Это было захватывающе интересно! Первое, с чего мы начали — прочитали все доступные нам работы. Впереди был Кристиан Бернард со своими анестезиологами, и мы уже до пересадки знали, на что надо обратить внимание. Проблем оказалось не так много, как мы могли предположить вначале. Мы сделали 25−26 пересадок сердца с очень хорошими результатами, но потом проблема застопорилась из-за целого ряда причин, которые до сих пор продолжают мешать.

— Он всегда работал уверенно и спокойно,  чем очень напоминал Бориса Васильевича Петровского. Никаких криков и резких движений, в операционной всегда царили тишина и порядок. Я давал наркоз при его одиннадцати пересадках сердца, и, поверьте, там были очень непростые ситуации. Но если бы кто-то посторонний там оказался -  то он не поверил бы, что идет драматическая, сложнейшая работа. Я любил давать наркоз на его операциях еще и потому, что он очень доверял  анестезиологической службе, а это порождало у нас повышенное чувство ответственности. 

— Да, переизбрали его практически единогласно, несмотря на то, что он сейчас не очень здоров. Наш директор мужественный человек, нацеленный на постоянное улучшение работы Центра, заботу о коллективе. Он бережет людей: за  весь период перестройки он не уволил и не сократил ни одного сотрудника! Перемещает – это да. Но сохраняет. Очень удачен у него подбор заместителей: они ведут себя грамотно, выполняют огромный объем работы, имеют необходимые связи. И Центр не просто  живет, но доминирует по целому ряду направлений, прежде всего, в родственной трансплантологии печени, поджелудочной железы, почек у детей. Сегодня у нас идет достаточно уникальная операция – пересадка поджелудочной железы. Мы  сделали одну с хорошим исходом – человек полностью прекратил принимать инсулин, сейчас готовимся ко второй. Вчера делали пересадку почки полуторагодовалому ребенку от матери. Послезавтра будем делать 111 родственную трансплантацию печени.

Прекрасно идет освоение операций на торакоабдоминальной аорте, которые делает Ю. Белов. Пусть количественно мы уступаем Бакулевскому институту, но у нас,  кроме сердца, есть и хирургия пищевода, желчного пузыря, легких. А у профессора  В.А. Иванова на 55 пересаженных клапанов сердца – нулевая летальность.

У нас действительно поливалентное учреждение, представлены все виды сердечно-сосудистой хирургии, хирургия пищевода, делаем микрохирургические операции, даже пол меняем. Превращаем по сути больных людей в здоровых. Идешь по коридору, видишь красивую женщину, которая кокетливо тебе улыбается. А тебе говорят – это Иванов Вася, который стал Светой. И человек живет отныне в мире с самим собой, даже семью образует.

— Когда появляется интересная идея, то под нее уже или есть или подбирается нужный человек.  Потом все тщательно обсчитывается: во что могут вылиться затраты на техническое оснащение процесса и предполагаемую эффективность. Подход всегда комплексный: что необходимо для внедрения новации на стадии диагностики, в операционной, для послеоперационного ведения больных – реанимация, послеоперационный уход и т.д. Здесь нет мелочей, все очень важно. Возьмем, например, диагностическое направление, которым я занимаюсь. Новые методы диагностики – это сегодня одна из наших первоочередных задач. Мы первыми в России стали заниматься чрезпищеводной электрокардиографией. На сегодняшний день обследовано более 15000 пациентов. Ни в одном из крупных учреждений нет внутрисердечной эхокардиографии  с помощью катетерных методов исследований. Этот метод разработан у нас, защищены две кандидатские диссертации. Работает этот метод в ангиографии, в реанимации, работает в операционной. Создан уникальный на сегодняшний день комплекс для исследования сердечной недостаточности у больных с дикардиопатией, включающий газовый анализ, стресс-эхокардиографию, контрастные методы исследования с анализами деформации изменений миокарда. Это очень тяжелые больные, их оперируют только у нас.

Мы делаем многое из того, что нигде больше не делается, скажем, операции по поводу расслаивающей аневризмы  грудного и восходящего отдела аорты при торакоабдоминальной аневризме. Ни один институт не делает родственной трансплантации печени детям с маленьким весом — до 8 килограммов. Для этого нужны технологии, оборудование, подготовленные специалисты. Медицина становится техногенной, без этого не обойтись.

— С одной стороны, это почетно, с другой – достаточно сложно. Почетно потому, что это знак большого доверия, сложно – потому, что нужно хорошо знать профессию, быть подготовленным – для нашего директора это очень важный момент. Он требовательный руководитель, настроенный на постоянное обновление медицинских технологий, достижение максимального уровня по всем направлениям работы Центра. Многие программы, которые у нас сегодня успешно развиваются, начинались или по его инициативе, или при его поддержке.

 

— Алексей Георгиевич, среди проблем, связанных со стратегией развития Центра — проблема социального развития стоит на одном из первых мест. Расскажите об этом поподробнее.

— То, что социальная программа входит в круг первостепенных задач во многом определяется позицией директора Центра – Бориса Алексеевича Константинова.  Как результат -  те вполне ощутимые  блага и удобства, которые получают наши сотрудники,  имеют далеко не все их коллеги из государственных медицинских учреждений страны.

Всем известно, что зарплата врача, медицинской сестры и санитарки по нынешним временам просто мизерная. Но для наших сотрудников за счет надбавок Центра   и ежемесячной премии она увеличена в несколько раз.  Кроме того, помимо ежегодного отпуска сотрудники Центра имеют  еще и  оплачиваемые дополнительные отпуска. Центр оплачивает половину стоимости питания в нашей столовой.

Наступает отпуск и перед многими  сотрудниками встает проблема – как организовать свой отдых и отдых своих детей. Из бюджета Центра и профкома выделяются денежные средства для частичной компенсации стоимости путевок. Например, для детей наших сотрудников цена  путевки в оздоровительный лагерь в этом году была в десять раз меньше ее фактической стоимости. Малообеспеченным семьям путевки выделялись вообще бесплатно.

Работа в хирургическом учреждении сопряжена  с большими нервными и физическими нагрузками — руководство Центра это очень хорошо понимает. Поэтому у нас создана система отдыха выходного дня – наши сотрудники в субботу и воскресенье могут поехать в пансионат, расположенный на берегу Истринского водохранилища. Большой популярностью пользуются еженедельные занятия в арендуемом бассейне.

Особая забота о ветеранах: они пользуются приоритетом при оказании материальной помощи, в предоставлении бесплатных или льготных санаторных путевок. При выходе на пенсию им выплачивается довольно приличное денежное вознаграждение, ценные  памятные подарки.

       Большое внимание в Центре уделяется стимулированию активной профессиональной деятельности.  Перед каждым Новым годом на торжественной конференции лучшим сотрудникам Центра присваивается звание “Человек года РНЦХ РАМН”, которое подкрепляется почетным дипломом и денежной премией. В Актовый день Центра самым выдающимся ученым присуждается звание “Почетный профессор РНЦХ РАМН”. Авторы лучших научных работ ежегодно награждаются солидными денежными премиями.

За последние годы очень преобразился внутренний облик помещений нашего института – благодаря современному ремонту  улучшились не только условия для лечения пациентов, но и  для нормального, продуктивного труда сотрудников.

 

— Хирург Константинов начинался со средней школы. Уже там все знали, что я буду не просто врачом, а  хирургом. Я окончил школу с золотой медалью, поэтому мог свободно выбирать ВУЗ. Решил поступить в Московский медицинский институт имени И.М.Сеченова.

Мои родители к медицине отношения не имели – отец был инженером-механиком, а мать не работала — вела домашнее хозяйство. А вот дед, Александр Иванович Константинов, которого я не застал (он рано умер) был военным врачом, героем Шипки. И тетка еще была стоматологом.

После окончания лечебного факультета  мне предложили аспирантуру на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии, которой заведовал  профессор В.В.Кованов. Там я провел три года, сначала лаборантом, а потом аспирантом. Владимир Васильевич был прекрасным руководителем, я считаю его своим первым учителем. Но меня всегда тянуло в клинику, он это понял, и не обиделся, когда я, наконец, решил перейти.

В 1958 году пришел в Бакулевский институт, которым руководил академик В.И. Бураковский. Там мне пришлось заниматься совершенно новым делом — созданием отделения хирургии ВПС у маленьких детей.  За эту работу мы с Францевым были удостоены Государственной премии. Затем была многомесячная командировка в США, которая очень много мне дала. В течение полугода мне удалось стажироваться в нескольких клиниках страны, у таких хирургов, как Дебейки, Дейтон Кули, Слоун.

 По результатам этой поездки я был приглашен Б.В.Петровским в его институт. Решение перейти мне далось нелегко: у нас были замечательные отношения с В.И. Бураковским, который был к тому же руководителем моей докторской диссертации, но в конце-концов выбор был сделан. Хирургия врожденных пороков все же очень узкая специальность, а мне хотелось идти дальше.

Итак, с 1969 года я работаю здесь. Сначала заведовал одним из двух кардиохирургических отделений, затем отделом кардиохирургии. В 1972 году получил вторую Государственную премию за хирургическое лечение пороков сердца с использованием биоклапанов. Здесь же мы занялись пересадкой сердца и сделали 24 пересадки с хорошим результатом. Прекратить эту работу пришлось по причинам, от нас не зависящим. Но мы нашли свою нишу – занимаемся родственными пересадками органов – печени, поджелудочной железы, почек. Б.В. Петровский, хотя и занимался пересадками органов, в душе был против них – боялся ненужной шумихи, недопонимания, скандалов. Но ничего не тормозил – понимал необходимость развития этой области медицины, успехи которой зачастую остаются единственной надеждой для многих больных. Это все не от хорошей жизни – ведь рискуют здоровьем доноры, здоровые люди, которые могут стать инвалидами.

В 1989 году Б.В. Петровский, использовав возможность альтернативных выборов, сделал меня директором  института, проявив при этом чудеса дипломатии и гибкости. Он сделал все, чтобы мне хорошо работалось.

Надо сказать, мне очень повезло на учителей. В.В.Кованов, В.И.Бураковский и Б.В.Петровский – ярки личности, страстно увлеченные своей профессией. Этой увлеченности, преданности делу я у них всегда учился.

С самого начала жизни я всегда думал о хирургии. В молодости, может быть, в этом была своя романтика, потом пришла настоящая любовь. Во всяком случае, я ни минуты не пожалел, что выбрал эту дорогу.

— Я думаю один из основных факторов – преемственность в руководстве, умелое администрирование, бережное отношение к людям. Должен сказать, что характер у нашего директора сложный: он бывает иногда резок, но в его речи всегда присутствует железная логика. Его все уважают и немного побаиваются. Это все на пользу делу, безусловно. Константинов держит руку на пульсе учреждения, знает, чем живут люди и всегда старается помочь. К нему часто обращаются с просьбами, и он делает, что в его силах.

Пример всем, а особенно молодым, его  идеальное отношение к покойному  Борису Васильевичу Петровскому. Я бы мог вспомнить множество сюжетов, когда в аналогичных случаях преемник ведет себя совсем иначе по отношению к предшественнику! А он удивительно благородно, с любовью и уважением относился к человеку, определившего в свое время его судьбу. До последних дней жизни старый ученый не был лишним в жизни института, чувствовал теплое к себе отношение.

— Да, было немного. В полной мере я оценил Константинова после одного эпизода. Мы поехали вместе в Швецию на  съезд сосудистых хирургов. Он должен был выступить с докладом о биологических клапанах сердца, которые брались от свиней. Мы довольно долгое время с удовольствием эти клапаны использовали, так как они были ближе к естественным, чем механические.  Константинов хотел представить эту работу руководству лаборатории в Лос-Анжелесе, которая применяла аналогичные клапаны. Я присутствовал на докладе и был просто в восторге. Этот молодой, энергичный хирург около двух часов на блестящем английском языке убедительно говорил о преимуществах нашего клапана, о его гидродинамических свойствах, о его антигенных свойствах и т.д., Такое глубокое знание проблемы доступно только узким специалистом. И тогда я понял, насколько он талантлив и эрудирован — знает не только медицину, но и биологию, и другие основополагающие науки. После этого мы с ним и подружились.

 

— Борис Алексеевич Константинов — выдающийся ученый и организатор. Он коренной представитель ММА им. И.М. Сеченова. Выдвинулся он уже в студенческом кружке, причем особую роль тут сыграла кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии, которой заведовал Василий Владимирович Кованов. Кафедра была в свое время выдающаяся, отсюда вышло очень много способных молодых людей. Назову лишь некторых: Бокерия, Шумаков, Константинов, Соловьев – уже четыре академика хирургии, пятый – Кирпатовский, член-корреспондент РАМН. И я кого-то забыл наверняка. Очень много профессоров. Константинов уже  в студенческие годы обращал на себя внимание. А потом он работал в институте, директором которого был Бураковский, очень успешно лечил маленьких детей с пороками сердца. Борис Васильевич Петровский, приглашая  Константинова в свой институт, смотрел в будущее. У нас тогда начиналось строительство нового здания в Абрикосовском переулке. Корпуса еще не было, а Борис Васильевич уже говорил, что командовать там будет Константинов. Разглядел он в молодом талантливом ученом крепкого руководителя-организатора, как в воду глядел: смотрите, каким стал РНЦХ!

Борис Алексеевич – человек эрудированный, блестяще знает литературу, хорошо владеет английским языком, имеет обширные международные связи, много бывал за границей. Он очень тонко чувствует все новое и жмет на все новое. Не всем нравится его нажим, но именно благодаря его настойчивости, в РНЦХ был осуществлен научный прорыв по многим направлениям. С его подачи в институте стали регулярно проходить  научные конференции и конгрессы, актовые дни института, был налажен выпуск газеты «Хирург». Константинов оказался мастером финансово-хозяйственной деятельности, без которой тоже никуда не двинешься. Может быть, нехорошо, что госпитализация в институт для большинства больных стоит денег, но эти деньги рационально используются. Сотрудники  получают  достойную заработную плату, имеется возможность дополнительных закупок оборудования, проводится очень основательный ремонт.

Я не могу сказать, что у него легкий характер и что с ним легко работать сотрудникам, но директор он хороший, а человек – талантливый.