ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)
25 декабря 2002 00:10 | Бакшеев В. И., полковник медицинской службы, Карташов В. Т., заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор, полковник м/c,Коломоец Н. М., заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор, полковник м/с запаса
Программа обучения в
В настоящее время в мировой медицинской практике признано, что одним из прогрессивных подходов к решению проблем, связанных с лечением хронических неинфекционных заболеваний, в том числе и гипертонической болезнью (ГБ), является организация системы обучения больных [1,6], которое может проводиться как в стационаре, так и на амбулаторном этапе. Последний обходится лечебному учреждению дешевле и позволяет создавать гибкий график работы для удобства больных [2,4].
Участие в образовательной программе формирует правильное представление о болезни, факторах риска ее возникновения и условиях прогрессивного течения, что позволяет больному более четко выполнять комплекс рекомендаций в течение длительного времени, формирует активную жизненную позицию самих пациентов и их близких в дальнейшем процессе оздоровления. Обучение правилам самоконтроля артериального давления (АД) и основных физиологических параметров организма, методам профилактики, позволяет уменьшить риск развития осложнений ГБ, что приводит к стабилизации состояния пациентов и снижению показателей госпитализации [3,5].
Нами разработана программа обучения (таблица 1) в школе больного гипертонической болезнью (ШГБ), рассчитанная на 12 занятий, продолжительностью 60 минут, которые проводятся один раз в неделю [3]. Метод изложения материала — лекция — беседа. На занятиях лекторами раскрываются причины возникновения болезней, методы их профилактики и лечения, способы восстановления здоровья. Особое внимание уделяется способам преодоления психологических проблем, связанных с новым для больных психологическим статусом.
Программа обучения пациентов в «Школе больного гипертонической болезнью» в 52 консультативно-диагностическом центре МО РФ
Таблица 1.
Тема
Цели и содержание
Критерии результатаобучения пациента
Занятие 1
А. Патофизиология повышенного давления
1.Определение АД с включением концепций:
артериальной циркуляции_ систолического АД
диастолического АД
периферического сопротивления сосудов.
1а. Даются в простой форме основы анатомии, циркуляции крови и формирования АД.
1б. Обратить внимание слушателей на важность понимания сущности, которая включена в понятие АД.
1с. Объяснить, что АД детерминировано звуками, которые получаются как результат вибрации крови против артериальной стенки.
1д. Объяснить, что систолическое АД — это давление, когда сердце активно сокращается, это первые тоны, которые слышны в стетоскопе. Оно показывает, как сердце работает по перекачиванию крови.
1е. Объяснить сущность диастолического давления — давление между сердечными сокращениями, последние звуковые феномены в стетоскопе, давление в артериях.
1ж. При помощи учебных пособий показать, как вазоконстрикция и вазодилатация влияет на давление.
1. После первого занятия пациенты должны знать:
Строение сердца, разницу между артериями и венами
Что такое АД и как оно образуется
Отличия между АДс и АДд
Как влияет ОПСС на АД
2. Определение повышенного артериального давления
2а. Дать понятие повышенного АД.
2б. Объяснить, что «гипертензия» не является синонимом повышенной тревоги, страха или напряжения.
2. Знать границы нормального и повышенного давления
Занятие 2
3. Эффекты воздействия повышенного АД на организм («индивидуальный убийца»)
3а. Объяснить, что повышенное АД повреждает органы-мишени (сердце, почки, головной мозг и др.)
3б. Показать, что прогрессирование гипертонической болезни (ГБ) может и не сопровождаться какими-либо симптомами до определенного момента и затем дебютировать в виде драматической ситуации (инсульт, инфаркт).
3в. Показать итог патологических воздействий повышенного АД на сосуды, органы мишени: сердечная недостаточность, расстройство функции почек, инсульты.
3а. Знать, что повышение АД может не сопровождаться до определенной поры симптомами.
3б. Знать патологические эффекты воздействия повышенного АД на сердце, почки, кровяное русло, головной мозг.
4. Контроль за лечением
4а. Объяснить, что повышенное АД — это для пациента проблема всей жизни, что не следует прекращать лечение из-за возникающих побочных эффектов медикаментов или вследствие нормализации АД. Акцентировать внимание, что дозы лекарств могут и должны подбираться индивидуально.
4б. Информировать пациентов о желательном индивидуальном уровне АД.
4в. Настроить и психологически поощрять пациентов и их семьи на длительное лечение, покупку аппарата, выбор индивидуальной программы лечения.
4г. Убедить, что забота о своем здоровье — это нормальное, всеобщее и ожидаемое явление.
4д. Избегать слов «нормальное», «рабочее» кровяное давление и использовать термин «хорошо контролируемое давление», когда пациент достигает желаемого результата.
4а. Уметь контролировать лечение.
4б. Знать свою индивидуальную норму АД.
4г. Определить, как родственники могут помочь больному.
4д. Уметь сообщить полученную информацию о гипертензии и ее контроле товарищам и сослуживцам.
5. Аппараты для измерения АД и обучение технике измерения АД.
5а. Показать, что наиболее точное измерение АД, соответствующее классификации ВОЗ/МОГ (1999г.) — измеренное на плечевой артерии.
5б. Аппараты, измеряющие АД на пальцах и предплечье, дают ложные результаты.
5г. Научить больных измерять АД на обеих руках ртутным и манометрическим приборами.
5. Уметь самостоятельно измерять АД на обеих руках при помощи стетофонендоскопа и без него.
6а. Показать, как зависит частота развития мозгового инсульта и инфаркта миокарда от повышенного АД; роль обучающих программ за рубежом в профилактике осложнений ГБ.
6а. Знать распространенность ГБ в мире.
6б. Быть уверенным в необходимости обучения.
7. Курение
7а. Объяснить важность отказа от курения Объяснить важность отказа от курения.
7б. Обсудить с пациентами план отказа от курения.
7в. Показать пагубное влияние курения на организм.
7. Уменьшить количество выкуриваемых сигарет на половину (или полный отказ от курения) в течение 3−х месяцев.
8. Алкоголь
8а. Объяснить, что алкоголь является высококалорийным продуктом, и показать его эффекты как вазодилататора и депрессанта.
8б. Показать синергизм алкоголя и медикаментов, принимаемых пациентами.
8в. Информировать пациентов устно и письменно о взаимодействии алкоголя и предписываемых пациентам медикаментов.
8а. Уметь объяснить воздействие алкоголя на организм.
8б. Знать, как алкоголь взаимодействует с назначенными медикаментами.
Занятие 4
9. Телосложение и контроль веса.
9а. Объяснить отрицательное влияние избыточного веса на сердце, гипертензию, и общее здоровье.
9б. Подчеркнуть, что снижение веса всего лишь на 2−3 кг уже оказывает положительное влияние на кровяное давление.
9в. Дать письменные инструкции по диетическому питанию больных с ГБ.
9а. Определить вес пациента.
9б. Знать свой идеальный вес и помнить, что снижение веса при ожирении может значительно улучшить здоровье.
9в. Знать и относиться благосклонно к диетическим инструкциям. Быть готовым и иметь желание к снижению веса на 2−3 кг в течение 6 мес.
10. Физические упражнения
10а. Объяснить важность регулярных занятий по индивидуально подобранной программе, включая противопоказания.
10б. Установить отношение пациента к физической нагрузке.
10в. Показать, как влияет гиподинамия на уровни АД и осложнения ГБ.
10г. Инструктировать пациентов по возрастанию ежедневной нагрузки во время быстрой ходьбы в течение 30 -45 минут в день.
10а. Положительный настрой и высказывания пациентов на программу физических упражнений.
10б. Ежедневная 30−45 минутная ходьба в индивидуально быстром темпе без признаков усталости и жалоб на перемежающую хромоту.
Занятие 5
11. Стресс — фактор риска ГБ
11а. Показать влияние стресса на течение артериальной гипертензии.
11б. Помочь пациентам идентифицировать окружающую стрессовую ситуацию.
11в. Объяснить пути избавления от стресса:
Избегать торопливости
Спокойный, неторопливый прием пищи
Хорошо спланированный календарь.
11г. Научите пациентов различать стрессовые ситуации, которые можно избежать и нельзя.
11д. Инструктировать пациентов по технике релаксации как инструмента по контролю гипертензии.
11e. Дать рекомендации по изменению образа жизни.
11а. Уметь идентифицировать стрессовые ситуации в окружении.
11б. Элиминация одного из стрессов в течение 6 месяцев.
11г. Выразить словами готовность к выполнению методики релаксации.
Занятие 6
12. Атеросклероз, гиперхолестеринемия, профилактика и лечение нарушений липидного обмена.
12а. Показать, что атеросклероз является основной причиной развития ГБ.
12б. Объяснить значение гиперхолестеринемии и фракций холестерина на сердце и сосуды.
12в. Доказать важность диетических мероприятий.
12г. Дать письменные инструкции по диетическим рекомендациям, направленным на снижение холестерина в крови.
12а. Знать нормы холестерина и его фракций в крови и методы профилактики гиперхолестеринемии.
12б. Ориентироваться в продуктах с пониженным содержанием холестерина.
12в. Быть готовым к соблюдению гипохолестериновой диеты.
12г. Иметь письменные инструкции.
Занятие 7
13. Диета с пониженным содержанием соли.
13а. Влияние натрия на организм и взаимосвязь натрия хлорида и высокого АД.
13а. Сформировать у пациентов понятие о влияния соли на задержку жидкости в организме и связь с повышенным АД.
13б. Сформулировать диетический план в соответствии с индивидуальными культуральными особенностями пациента и сезонными вариациями.
13а. Знание и понимание больными значения диеты с пониженным содержанием соли.
14. Содержание соли в пищевых продуктах.
14а. Снабдить пациентов памяткой о содержании соли в пищевых продуктах и основных медикаментах, содержащих соль.
14б. Научить пациентов избегать продуктов, содержащих повышенное содержание хлорида натрия: продукты, возбуждающие аппетит, консервированные или замороженные продукты и «быстрая» еда.
14в. Показать важность чтения информации, отраженной на этикетках, с указанием содержания натрия хлорида в продукте.
16б. Рассмотреть возможность альтернативного использования соли из ароматных продуктов: лимонный сок, чеснок, лук.
16в. Предостеречь больных от использования соевого соуса, глютамата монозида и т.д. в ароматных продуктах.
16. Иметь список заменителей соли.
Занятие 8
17. Основы медикаментозного лечения ГБ.
17.1. Основные группы гипотензивных средств «первого ряда» и показания к их назначению:
диуретики
бета-блокаторы
ингибиторы АПФ
антагонисты ионов кальция
блокаторы рецепторов ангиотензина II
aльфа-адреноблокаторы
17.2. Дневник медикаментозного назначения.
17.3. Амбулаторное самостоятельное мониторирование артериального давления (дневное).
17а. Объяснить, к каким последствиям приводит нелеченная артериальная гипертензия.
17б. Рассказать об исходах неправильно леченной АГ.
17в. Разъяснить больным, что гипотензивные препараты — это не антибиотики, которые принимаются короткое время, что дозы не могут уменьшаться без контроля врача.
17г. Акцентировать, что медикаменты эффективны только тогда, когда их принимают, и что их эффект, уменьшается только по прошествии определенного времени.
17д. Укрепить знание о том, что больной АГ должен принимать лекарство всю оставшуюся жизнь.
17е. Помочь пациенту определиться с временем приема лекарств, дозами, зависимости о приема пищи, времени суток, конституции, нуждаемости.
17ж. Дать письменные инструкции по препаратам и особенностям его приема.
17з. Инструктировать больных о правилах хранения медикаментов (в определенном известном месте) и отмечать в календаре имеющие значение изменения дозы медикаментов.
17а. Пациент должен знать:
какие лекарства принимать
как внешне выглядят принимаемые лекарства
где брать лекарства
что делать, если доза ошибочная.
17б. Определять моменты, когда лекарство перестает действовать.
17в. Уметь проводить самостоятельный мониторинг АД.
Занятие 9
18. Синдром внезапной отмены медикаментов.
18а. Настроить пациентов на возможность внезапного подъема АД (криз) при бесконтрольной отмене препарата.
18б. Инструктировать пациентов, что медикаменты снижают давление медленно, постепенно.
18. Знать о синдроме отмены гипотензивных средств.
19а. Информация о побочных эффектах гипотензивных средств.
19б. Обучение правилам пользования медицинской литературы для широкого пользования, Интернет-информацией, справочником «РЛС-пациент».
19б. Больной обязан знать о возможных побочных эффектах и как при них себя вести.
19б. Больной обязан знать о возможных побочных эффектах и как при них себя вести.
19в. Составить памятки больным об основных побочных эффектах гипотензивных медикаментов и действиях пациентов при их возникновении.
19г. Наличие побочных эффектов у медикаментов не должно являться причиной отказа от лечения вследствие фобических настроений.
19д. Привить навыки критической оценки информации, полученной из медицинских источников, предназначенных для широкого пользования, Интернет-информации, пользоваться справочником «РЛС-пациент».
19а. Иметь и уметь пользоваться справочником «РЛС-пациент» (выдается бесплатно учащимся), памяткой о побочных эффектах гипотензивных препаратов и знать, что предпринять при возникновении подобных ситуаций.
19б. Уметь критически оценивать медицинскую информацию, полученную из различных информационных источников (газеты, телевидение, интернет-ресурсы, рекламные проспекты и буклеты).
20. Метеочувствительность
20а. Дать понятия о неблагоприятных в метеорологическом отношении днях месяца, недели.
20б. Информировать учащихся о способах профилактики резкого повышения АД в метео-дни (увеличение дозы гипотензивного препарата, дополнительный прием седативных средств, покой, ограничение физической нагрузки).
20а. Знать даты неблагоприятных по метеоусловиям дней недели, месяца.
20б. Уметь профилактировать резкие подъемы АД в метео-дни.
Занятие 10
21. Гипокалиемия.
21а. Акцентировать внимание на то, что прием определенной группы диуретиков вызывает снижение уровня К+ в крови.
21в. Выдать больным памятки о продуктах, содержащих высокий процент К+.
21г. Информировать учащихся, что калий-дефицитное состояние должно лечиться при определении уровня К+ в крови ниже 3,0 ммоль/л или при наличии вышеуказанных симптомов.
21д. Если используются калиевые добавки, то инструктируйте пациентов принимать медикаменты вместе с фруктовым, можно апельсиновым, соком сразу после еды, чтобы избежать неприятных ощущений и желудочного дискомфорта.
21е. Информируйте пациентов, что очень трудно поддерживать адекватный уровень калия в крови только на основе пищевых продуктов: в норме с диетой должно поступать 50−100 мЭкв /день или 1950−3900 мг (4 стакана апельсинового сока или 7 бананов содержат 60 мЭкв калия).
21ж. 1 мЭкв К+ = 39 мг.
21а. Пациент должен знать симптомы гипокалиемии.
21б. Иметь памятку с отражением продуктов, содержащих высокий процент калия.
22. Постуральная гипотензия.
22а. Объяснить, почему внезапно возникают головокружения/обмороки при вставании с постели в результате перераспределения объема крови и вазодилятации.
22б. Предупредите пациента, что прежде чем встать с постели, нужно немного посидеть в постели, ноги должны свободно свисать с кровати.
22в. Если головокружение продолжается более 1−2 минут, и перемена положения тела не помогает, то необходимо принять лекарство и обратиться к врачу.22г. Научить пациентов спать с возвышенным положением головы, предупредить, что длительное стояние на солнце или после принятия алкоголя может также вызывать подобные состояния (вследствие вазодилятации).
22г. Научить пациентов спать с возвышенным положением головы, предупредить, что длительное стояние на солнце или после принятия алкоголя может также вызывать подобные состояния (вследствие вазодилятации).
22д. Определить, какой из медикаментов лучше подходит больным во время сна для уменьшения явлений постуральной гипотензии.
22а. Учащийся должен уметь объяснить причину внезапного головокружения.
22б. Знать, что делать, когда головокружение возникает при переходе из лежачего положения в стоячее.
Занятие 11
23. Нетрадиционные методы в лечении ГБ (фитотерапия, ЛФК, массаж, рефлексотерапия, физиотерапия).
23. Акцентировать внимание слушателей, что нетрадиционные методы лечения являются дополнением к базисной терапии ГБ и немедикаментозной профилактике.
23. Знать достоинства и недостатки нетрадиционных методов лечения ГБ.
24. Сексуальные дисфункции у больных ГБ.
24а. Показать больным, что ряд медикаментов влияют на потенцию, снижая либидо (влечение), эрекцию (клофелин, нифедипин, резерпин, анаприллин, празозин, лазикс) и сперматогенез (резерпин).
24б. Также половые дисфункции являются результатом воздействия ряда факторов риска и других причин:
Алкоголь
Атеросклероз
Диабет
Стресс
Супружеские затруднения.
24в. Обсуждать проблему дисфункций в последний день обучения, если больной обрисует эти проблемы.
24а. Уметь обсуждать сексуальный статус с врачом.
24б. Знать перечень медикаментов, влияющих на потенцию.
Занятие 12
25. Заключительное занятие. Собеседование, ответы на вопросы, вручение сертификатов об окончании обучения в школе больного ГБ.
25а. Выяснить уровень знаний, полученных в процессе занятий.
25б. Выслушать предложения и замечания пациентов по улучшению методики преподавания, отзывы о школе.
25а. Уметь свободно обсуждать проблемы заболеваний с врачом и собеседниками.
25б. Закончивший обучение должен уметь аргументировано пропагандировать свои знания другим пациентам и здоровым лицам.
Анализ результатов двухлетнего проспективного наблюдения за больными, прошедшими обучение в ШГБ, показал [7]:
через 24 месяца после обучения информированность о факторах риска возросла с 45,4% до 100,0%;
частота развития гипертензивных кризов (ГК) снизилась с 40,2% до 1,3%;
ежедневный контроль АД пациентами увеличился с 51,9% до 98,2%;
адекватное медикаментозное лечение стали получать 94,6% больных (до обучения в ШГБ всего 16,2%);
соблюдали рекомендаций по вторичной профилактике ГБ — 85,3% (против 2,6% до участия в образовательной программе);
качество жизни улучшилось у 94,6%;
частота случаев экстренной госпитализации в связи с обострениями ГБ и ГК снизилась с 32,4% до 1,8%.
Таким образом, ШГБ является эффективным методом в комплексной терапии больных ГБ I, II, III степенями, способствует профилактике возникновения осложнений артериальной гипертензии, адекватному контролю систолического и диастолического АД, регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка и повышению качества жизни у больных ГБ.
Обучение в ШГБ по разработанной нами программе способствует профилактике возникновения осложнений артериальной гипертензии, адекватному контролю систолического и диастолического АД, повышению качества жизни. Оно является эффективным методом в комплексной терапии больных ГБ I, II, III степенями и рекомендуется для повсеместного внедрения в практику работы амбулаторно — поликлинических учреждений.
Литература
Montgomery EB, Lieberman A, Singh G, et al: Patient education and health promotion can be effective in PD: A randomized controlled trial. Am J Med 97:429−435, 1994.
Lacroix A., Assal J-P. Therapeutic Education of patients (New approaches to chronic illness). Editions Vigot, 23.- 2000.- 203P.
Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Гипертоническая болезнь. Как жить и выжить? Учебно-методическое пособие к занятиям в школе больного гипертонической болезнью (советы больному с повышенным артериальным давлением). — М.: ООО «ПП Формат», 2001. — 68 с.
Berger BA, Stanton AL, Felkey BG, et al: Effectiveness of an educational program to teach pharmacists to counsel hypertensive patients and influence treatment adherence. J Pharm Mark Manage 5:27−41, 1990.
Балкаров И.М., Шоничев Д.Г., Козлова В.Г. и соавт. Некоторые подходы к повышению качества лечения пациентов с артериальной гипертонией (опыт «Школы пациента с артериальной гипертонией») // Тер. арх.-2000.-№1.-С. 47−51.
Toscani M R., Patterson R Evaluating and Creating Effective Patient Education Programs Drug Benefit Trends 7(9): 36−39,44, 1995.
Бакшеев Коломоец Данилов Ю.А. Результаты двухгодичного обучения пациентов в «Школе больного гипертонической болезнью». В кн.: Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 9−11 октября 2001). Тезисы докладов. С.34.
2-я половина ХХ века ознаменовалась значительными успехами в области борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, следствием чего является неуклонное снижение смертности от них в развитых странах. Наряду с мерами социального и профилактического характера большую роль в этом сыграло использование новых методов лечения и в частности внедрение новых лекарственных препаратов.
В связи со старением населения экономически развитых стран наблюдается существенный рост как случаев артериальной гипертензии (АГ), так и инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД).
Цель исследования - изучение антиангинальной эффективности и переносимости изосорбид-5-мононитрата (ИСМН) - моночинкве ретард фирмы "Берлин-Хеми" у больных ИБС со стенокардией напряжения II-III
С целью оценки наличия и степени выраженности гиперурикемии у больных с явлениями метаболического синдрома различной степени тяжести, а также изучения взаимосвязи данного нарушения пуринового обмена с другими компонентами синдрома, были обследованы 97 пациентов, страдавших стабильной эссенциальной гипертонией с различным количеством компонентов метаболического синдрома и без таковых и 13 больных с явлениями метаболического синдрома без артериальной гипертонии.
Целью исследования явилось изучение влияния небиволола на состояние эндотелия артерий и показатели ремоделирования левого желудочка у больных с застойной сердечной недостаточностью. Группу наблюдения составили 46 больных II ФК (NYHA) в возрасте от 38 до 62 лет.
Лекарственная терапия сердечно-сосудистых заболеваний: данные доказательной медицины и реальная клиническая практика
Патогенез артериальной гипертонии при сахарном диабете и побочныхе действия применяемых гипотензивных средств.
Клиническая эффективность и переносимость моночинкве ретард при стабильной стенокардии.
Является ли гиперурикемия компонентом метаболического синдрома?
Дисфункция эндотелия и ремоделирования левого желудочка при сердечной недостаточности и их коррекция небивололом.
