02 июня 2003 00:17 |
Гипертония на рабочем месте (современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение)
Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии вследствие широкой распространенности и центральной роли в развитии таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность. Однако несмотря на понимание важности данной проблемы и наличия большого количества современных гипотензивных препаратов, адекватной коррекции повышенного артериального давления (АД) удается достичь не более чем у 1/4 всех больных (по данным популяционных исследований в США и странах Европы). Причина тому v многообразие патогенетических механизмов повышения АД, одним из которых является хронический стресс. Отечественной медицинской науке по праву принадлежит приоритет в изучении механизмов формирования и прогрессирования АГ на фоне хронического стресса. Еще в работах Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова разработаны основные положения о влиянии стресса на функциональное состояние центральной нервной и сердечноvсосудистой систем. В последние годы зарубежные и отечественные исследователи обратили внимание на так называемую «гипертонию на рабочем месте» (одному из вариантов «стрессvиндуцированной АГ») в связи с новыми современными возможностями ее диагностики и лечения.
В настоящее время выявляется все больше больных, у которых значения АД на работе оказываются выше значений, показываемых при периодических однократных измерениях АД в поликлинике. В немецкоязычной литературе этот феномен называют «Praxisnormotonie» («амбулаторная нормотония»), а в англоязычной научной литературе v «reverse white coat hypertension» («гипертония белого халата наоборот»).
Диагностировать наличие «гипертонии на рабочем месте» возможно только методом суточного мониторирования АД (СМАД). При этом методологически допустимы два варианта. В первом варианте СМАД проводится дважды v в рабочий и в выходной дни. При этом среднесуточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., значения диастолического АД в рабочий день должны превышать значения в выходной день на 3 и более мм рт.ст. и значения систолического АД в рабочий день превышать значения в выходной день на 6 и более мм рт.ст. Второй вариант допускает проведение СМАД только в рабочий день, при этом среднее суточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., а также различие между средними значениями диастолического и систолического АД, полученными в рабочее и свободное время, должны составлять, соответственно, более 5 мм и более 7 мм рт.ст.
Распространенность «гипертонии на рабочем месте» была изучена в нескольких исследованиях. Так, J. Stork и соавт. с помощью метода СМАД обследовали работников различных промышленных предприятий. АГ в рабочее время была выявлена у 19% больных с нормальными значениями АД при периодических амбулаторных измерениях. Эти результаты свидетельствуют о том, что у отдельных больных АД во время работы выше, чем на приеме у врача. В наибольшей мере это относится к людям, испытывающим психические нагрузки на рабочем месте.
В ряде исследований установлено, что уровень АД на рабочем месте зависит от уровня психической нагрузки. Так, K. Kollmann и соавт. 32vти больным с установленным диагнозом АГ дважды провели СМАД v в один из рабочих и в один из выходных дней.
При этом авторы оценили психические и профессиональные нагрузки обследуемых, связанных с работой, отнеся их к одной из следующих степеней: незначительная, средняя и высокая. Было установлено, что у больных с высокой психоэмоциональной нагрузкой уровень АД (как систолического, так и диастолического) в рабочий день достоверно выше, чем в выходной (рис. 1а). Представляет интерес тот факт, что это касается не только среднедневного уровня АД
, но также средненочного и среднесуточного АД. У больных со средним уровнем психоэмоциональной нагрузки средние значения систолического АД в дневное рабочее время были выше, чем в дневные часы выходного дня, однако эти различия не достигали статистической достоверности (рис. 1б). Остальные показатели СМАД были сопоставимыми в рабочий и выходной день. Наконец, у больных с незначительной психоэмоциональной нагрузкой подъемов АД во время работы не наблюдалось (рис. 1в). Следовательно, уровень АД в течение суток зависит от психоэмоционального напряжения на рабочем месте.
 |
| Рис. 1а. Больные с высокой психоэмоциональной нагрузкой |
 |
| Рис. 1б. Больные со средней психоэмоциональной нагрузкой |
 |
| Рис. 1в. Больные с незначительной психоэмоциональной нагрузкой |
В ряде других клинических исследований было также доказано влияние психоэмоциоанального стресса на возникновение и течение АГ у человека. В 20vлетнем наблюдении участвовало 144 итальянских монахинь, которые жили в монастыре и привычное питание которых (включая повышенное потребление больших количеств поваренной соли) не отличалось от питания 138 женщин контрольной группы проживавших неподалеку. В начале наблюдения между группами не было отмечено никаких различий в уровне систолического и диастолического АД. За 20 лет наблюдения у женщин контрольной группы выявилось отчетливое повышение систолического и диастолического АД, тогда как в группе монахинь подобной закономерности не отмечалось (рис. 2). Данное наблюдение объяснено надежной социальной психоэмоцио нальной защищенностью монахинь, которая может рассматриваться в качестве фактора, препятствующего развитию АГ.
 |
| Рис. 2. Среднее АД в группе монахинь и в группе контроля |
E.M. Cottington и соавт. показали связь между частотой случаев АГ и неуверенностью в сохранении рабочего места. Было обследовано 236 работников наемного труда мужского пола в возрасте от 40 до 65 лет. Относительный риск АГ (диастолическое АД выше 90 мм рт.ст.) у промышленных рабочих с подавляемой склонностью к раздражению и с неуверенностью в сохранении рабочего места был в 5 раз выше, чем у рабочих, которые, несмотря на имеющуюся склонность к раздражению, были уверены в сохранении рабочего места (относительный риск развития АГ 5,60 и 0,86, соответственно). Несколько менее выраженным, но явно прослеживаемым, оказалось влияние неудовлетворенных карьерных возможностей (2,67 и 1,57, соответственно).
Кроме того, желание перейти из низкого социальноvэкономического слоя в более высокий также может являться причиной хронического стресса и приводить к развитию АГ. Так, исследования, проведенные W.W. Dressler, показали, что риск развития АГ в группе лиц с сильной психической нагрузкой, оказываемой стремлением к продвижению, был в 3v5 раз выше, чем в группе лиц, чьи представления о жизни находились в большем согласии с их нынешней социальной средой.
J. Siegrist, обследовав 170 мастеров, работавших на автомобильном заводе, обнаружил, что высокая нагрузка на рабочем месте при низкой зарплате была связана с более высоким риском развития АГ (относительный риск 3,29) по сравнению с возрастом (1,91), индексом массы тела (1,86) и нагрузки в виде частого отрывания от работы («трата сил», 1,98).Стрессvиндуцированная АГ является далеко не безобидным феноменом. Так, уровень АД на работе более тесно коррелирует с поражением органовvмишеней (в частности, с гипертрофией миокарда левого желудочка), чем амбулаторно измеряемый уровень АД и даже уровень АД в ночное время.
Установлено, что психосоциальный стресс приводит к повышению частоты сердечноvсосудистых заболеваний и смертности от них. В проспективном исследовании Whitehall и соавт. показали на примере 10308 управленческих работников, что ограниченная свобода в принятии решений в рамках профессиональной деятельности сопровождается повышенным риском развития ишемической болезни сердца как у мужчин, так и у женщин. При этом установлено значимо большее повышение частоты случаев впервые диагностируемой ишемической болезни сердца именно у тех людей, которые располагали лишь незначительными возможностями принятия решений («Job control») в своей профессиональной деятельности (служащие нижнего и среднего звена). В обзорной работе P.L. Schnall и соавт. сообщили, что наличие значимой связи между ограниченной свободой в принятии решений и развитием сердечноvсосудистой патологии было отмечено в 17 из 25 исследований. При этом у служащих с высокой психической нагрузкой было обнаружено отчетливо выраженное повышение АД, прогрессирующее с возрастом, в то время как в остальных профессиональных группах такой реакции не отмечалось. Возможно, что с возрастом происходит повышение физиологической чувствительности к воздействию «рабочей нагрузки» или же эффекты «рабочей нагрузки» кумулируются на протяжении многих лет.
Финские исследователи, обследовав 600 мужчин, установили, что лица с обусловленными стрессом подъемами АД, имевшие высокие профессиональные нагрузки, отличались наиболее выраженной тенденцией к развитию атеросклеротических изменений сонных артерий.
В ходе 12vлетнего проспективного исследования M. Julius и соавт. доказали, что подавляемая склонность к раздражению у больных АГ приводит к статистически достоверному повышению уровня смертности. В другом исследовании с периодом наблюдения 3 года у 3750 мужчин в возрасте от 40 до 59 лет изучали связь между степенью психического стресса и ишемической болезнью сердца. В группе больных с АГ и ИБС усиливающийся стресс сопровождался увеличением уровня смертности от сердечной недостаточности. У обследованных здоровых мужчин с нормальным АД такой связи не было выявлено.
Следовательно, повышение АД в рабочее время коррелирует с более высоким риском развития поражений органовvмишеней, сердечноvсосудистых осложнений и смертности.
Патогенез
Отрицательно переживаемый хронический стресс (дистресс) наряду с генетическими и приобретенными факторами принимает определенное участие в возникновении и/или прогрессировании АГ. В этом случае центральное звено отведено повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. При этом из мозгового слоя надпочечников освобождается преимущественно адреналин. Адреналин стимулирует пресинаптические b2vадренорецепторы в окончаниях симпатических нервов, которые, в свою очередь, облегчают освобождение норадреналина. Норадреналин может становиться активным в отношении a1v и b1vадренорецепторов органаvмишени (гладкой мускулатуры сердца и сосудов) и индуцировать АГ.
Частая и продолжительная активация симпатического звена ведет к изменению барорецепторного рефлекса с «настройкой» АД на более высоком уровне. Тонус блуждающего нерва понижается, АД и частота сердечных сокращений повышаются.
Длительное повышение активности симпатической нервной системы может также вызывать гиперинсулинемию с ее известными отрицательными последствиями (задержка почечной экскреции натрия и воды, нарушение клеточного транспорта электролитов, развитие гипертрофии сосудов и появление метаболического синдрома). В ходе стрессовой реакции происходит выброс адренокортикотропного гормона и кортизола. Это делает организм чувствительным к поваренной соли. Стресс приводит к сокращению почечной экскреции натрия. Возможно, психоэмоциональные нагрузки и солевой фактор взаимно усиливают друг друга.
Кроме того, наряду с прямым гипертензивным действием, симпатическая нервная система стимулирует также ренинvангиотензинvальдостероновую систему (РААС). Симпатическая и РААС системы тесно связаны между собой. Дело в том, что АТ1vрецепторы, опосредующие все эффекты ангиотензина II, ответственны также за освобождение адреналина и норадреналина в мозговом слое надпочечников. Симпатический нерв, наоборот, через адреналин и норадреналин способствует образованию ренина в почках. Вследствие этого происходит аддитивное усиление прессорных эффектов и на долгое время создаются условия, благоприятствующие развитию гипертрофии миокарда или медии.
Основной нерешенный в настоящее время вопрос, v могут ли повторяющиеся кратковременные подъемы АД, вызываемые психоэмоциональными нагрузками, приводить к постоянному повышению АД? Многие авторы считают возможным, что преходящие эпизоды повышения АД на фоне стресса у лиц с генетической предрасположенностью способны вызывать структурные изменения в сердце и сосудах, а тем самым и стойкую АГ. Однако еще более важную роль в развитии АГ играет продолжительная активная стрессовая ситуация, длящаяся многие годы.
Генетические факторы, безусловно, играют большую роль и в различной способности преодоления стресса. Так, у ряда больных АГ обнаруживают определенные психологические особенности личности. Для этих пациентов характерны самообладание, сознание вины, скрытая недоброжелательность, подавление гнева и агрессии, у них недостаточно развиты способности к преодолению психоэмоциональных нагрузок. В качестве психоэмоциональных стрессовых факторов могут быть приняты во внимание следующие: чувство обделенности вследствие низкого социальноvэкономического статуса, угроза изменения положения, занимаемого в социальной иерархии, диспропорция между требованиями и возможностями принятия решений в процессе работы, высокие расходы при низкой заработной плате, а также сильная конкуренция и пресс соревнования. Другими словами v необходимость ежедневно и в течение многих лет соответствовать предъявляемым высоким и зачастую чрезмерным требованиям.Отрицательно переживаемый хронический стресс (дистресс) наряду с генетическими и приобретенными факторами принимает определенное участие в возникновении и/или прогрессировании АГ. В этом случае центральное звено отведено повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. При этом из мозгового слоя надпочечников освобождается преимущественно адреналин. Адреналин стимулирует пресинаптические b2vадренорецепторы в окончаниях симпатических нервов, которые, в свою очередь, облегчают освобождение норадреналина. Норадреналин может становиться активным в отношении a1v и b1vадренорецепторов органаvмишени (гладкой мускулатуры сердца и сосудов) и индуцировать АГ.
Частая и продолжительная активация симпатического звена ведет к изменению барорецепторного рефлекса с «настройкой» АД на более высоком уровне. Тонус блуждающего нерва понижается, АД и частота сердечных сокращений повышаются.
Длительное повышение активности симпатической нервной системы может также вызывать гиперинсулинемию с ее известными отрицательными последствиями (задержка почечной экскреции натрия и воды, нарушение клеточного транспорта электролитов, развитие гипертрофии сосудов и появление метаболического синдрома). В ходе стрессовой реакции происходит выброс адренокортикотропного гормона и кортизола. Это делает организм чувствительным к поваренной соли. Стресс приводит к сокращению почечной экскреции натрия. Возможно, психоэмоциональные нагрузки и солевой фактор взаимно усиливают друг друга.
Кроме того, наряду с прямым гипертензивным действием, симпатическая нервная система стимулирует также ренинvангиотензинvальдостероновую систему (РААС). Симпатическая и РААС системы тесно связаны между собой. Дело в том, что АТ1vрецепторы, опосредующие все эффекты ангиотензина II, ответственны также за освобождение адреналина и норадреналина в мозговом слое надпочечников. Симпатический нерв, наоборот, через адреналин и норадреналин способствует образованию ренина в почках. Вследствие этого происходит аддитивное усиление прессорных эффектов и на долгое время создаются условия, благоприятствующие развитию гипертрофии миокарда или медии.
Основной нерешенный в настоящее время вопрос, v могут ли повторяющиеся кратковременные подъемы АД, вызываемые психоэмоциональными нагрузками, приводить к постоянному повышению АД? Многие авторы считают возможным, что преходящие эпизоды повышения АД на фоне стресса у лиц с генетической предрасположенностью способны вызывать структурные изменения в сердце и сосудах, а тем самым и стойкую АГ. Однако еще более важную роль в развитии АГ играет продолжительная активная стрессовая ситуация, длящаяся многие годы.
Генетические факторы, безусловно, играют большую роль и в различной способности преодоления стресса. Так, у ряда больных АГ обнаруживают определенные психологические особенности личности. Для этих пациентов характерны самообладание, сознание вины, скрытая недоброжелательность, подавление гнева и агрессии, у них недостаточно развиты способности к преодолению психоэмоциональных нагрузок. В качестве психоэмоциональных стрессовых факторов могут быть приняты во внимание следующие: чувство обделенности вследствие низкого социальноvэкономического статуса, угроза изменения положения, занимаемого в социальной иерархии, диспропорция между требованиями и возможностями принятия решений в процессе работы, высокие расходы при низкой заработной плате, а также сильная конкуренция и пресс соревнования. Другими словами v необходимость ежедневно и в течение многих лет соответствовать предъявляемым высоким и зачастую чрезмерным требованиям.Особенности подбора медикаментозной терапии больным со «стрессvиндуцированной» АГ и, в частности, «гипертонией на рабочем месте», определяются особенностями ее патогенеза, центральным звеном которого является активация симпатической нервной системы и ее взаимосвязь с активацией ренинvангиотензинvальдостероновой системы. Поvпрежнему актуально использование bvблокаторов. При этом следует помнить, что предпочтение следует отдавать высоко селективным и липофильным bvблокаторам (бисопролол, метопролол).
Другой группой препаратов, снижающих симпатический тонус, являются препараты центрального действия последнего поколения. К представителям лекарственных средств этой группы относится препарат моксонидин (Физиотенз). Моксонидин обладает селективностью и высоким сродством к имидазолиновым рецепторам подтипа 1. Препарат занимает участки связывания имидазолина, что ведет к снижению симпатической активности и последующему снижению периферического сопротивления в артериолах без изменения сердечного выброса. Показано, что моксонидин обладает относительно слабым сродством к a2vадренорецепторам, поэтому такие побочные эффекты, как сухость во рту и седативный эффект у него менее выражены, чем у препаратов центрального действия предыдущего поколения (клонидин). Это объясняет лучшую переносимость моксонидина.
В последние годы появился препарат, который обладает возможностью одновременной блокады ренинvангиотензинvальдостероновой и симпатоvадреналовой систем. Теветен (эпросартан) v блокатор АТ1vрецепторов. Однако по своей структуре он отличается от других представителей своего класса и обладает двойным механизмом действия. Помимо блокады системы ренинvангиотензинvальдостерон, Теветен в терапевтической дозе блокирует пресинаптические АТ1vрецепторы, отвечающие за возбуждение симпатической нервной системы. Подобный эффект в экспериментальном исследовании обнаружен только у эпросартана (Теветена) в отличие от других блокаторов АТ1vрецепторов (лозартана, валсартана, ирбесартана).
Благодаря этой уникальной особенности препарат Теветен был выбран для клинического исследования STARLET (обусловленная стрессом АГ на рабочем месте v длительное клиническое исследование эпросартана в сравнении со стандартной терапией). Это проспективное, открытое, многоцентровое клиническое исследование, будет проводиться в течение 5 лет. Оно предполагает ответить на вопросы: «Какова частота АГ на рабочем месте»?, «Каков риск развития сердечноvсосудистых осложнений при АГ на рабочем месте»?, «Имеет ли лечение при помощи препарата Теветен какиеvлибо преимущества перед стандартным лечением с точки зрения контроля АД»?
В этом исследовании принимают участие работники различных предприятий в возрасте 35v60 лет, которые подвергаются сильному стрессу на рабочем месте. Они разделены на три группы: больные, страдающие гипертонической болезнью (повышенные значения АД в рабочие и в выходные дни), больные с АГ на рабочем месте (повышенные значения АД лишь в рабочее время) и лица с нормальным АД. При этом первые две группы (пациенты с АГ) разделяются на две равные подгруппы. Одна подгруппа из каждой группы будет получать лечение препаратом Теветен, другая половина v стандартную гипотензивную терапию по усмотрению лечащего врача. В настоящее время закончен набор пациентов v это более 5 тысяч человек. При этом обращает на себя внимание тот факт, что среди обследованных лиц больных с «гипертонией на рабочем месте» оказалось в 2 раза больше, чем пациентов с эссенциальной АГ. Окончательные результаты исследования ожидают в 2005 году.Таким образом, актуальность проблемы «гипертонии на рабочем месте» обусловлена широкой распространенностью (ее частота достигает 20%) и повышенным риском развития поражения органовvмишеней, сердечноvсосудистых осложнений и смертности. «Гипертонию на рабочем месте» диагностируют с помощью метода суточного мониторирования АД. Чаще всего этому заболеванию подвержены лица с высокой психоэмоциональной нагрузкой на рабочем месте при наличии, поvвидимому, генетической предрасположенности. Центральным звеном патогенеза «гипертонии на рабочем месте» является активация симпатоvадреналовой и ренинvангиотензинvальдостероновой систем, что и определяет выбор гипотензивных препаратов. Препаратами первой выбора являются препарат Теветен, обладающий возможностью блокады обеих указанных нейроvгуморальных систем, bvадреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.
Смотри также
04 июня 2003 | 19:06
Aзбука Эхокардиографии в схемах и таблицах
Клиническая эхокардиография - метод, который прочно занял одно из ведущих мест в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. И хотя описание всех тонкостей и нюансов проведения этого исследования займут целые тома, упрощенные схемы и таблицы, тоже могут оказаться полезными.
02 июня 2003 | 00:06
Заместительная гормональная терапия в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца
Использование заместительной гормональной терапии давно шагнуло за пределы гинекологии. Многочисленные клинические данные о кардиопротективном действии эстрогенов привлекают внимание кардиологов. Поскольку сердечно-сосудистые заболеваниязанимают первое место в структуре смертности, медикаментозные воздействия, эффективные для первичной и вторичной профилактики, перспективны в медицинском отношении и имеют важное социальное значение.
02 июня 2003 | 00:06
Заместительная гормональная терапия в постменопаузе для вторичной профилактики ИБС: точка или многоточие?
Многие исследования выявили более низкую частоту развития ишемической болезни сердца у женщин, принимающих эстрогены в постклимактерическом периоде, по сравнению с не получающими подобного лечения. Это особенно отчетливо проявляется при вторичной профилактике ИБС - на 35-80% меньше. Отсюда следует, что гормональная заместительная терапия эстрогенами может быть важным способом профилактики ИБС у женщин в постклимактерическом периоде.
01 июня 2003 | 22:06
Изучение терапии блокатором рецепторов ангиотензина, эпросартана мезилатом, и мониторинга артериального давления в домашних условиях при мягкой и умеренной гипертонии
Целью исследования ТОРСАТ (Teveten Optimal Blood Pressure Community Assessment Trial) стало:
1.Оценка эффективность эпросартана мезилата (Э, Теветен®) по 600 мг один раз в день для снижения систолического артериального давления (АД) в положении сидя;
2.Оценка влияние мониторинга АД в домашних условиях (ДМ) на эффективность лечения.
01 июня 2003 | 22:06
ФЛАГ - программа достижимости целевых уровней артериального давления при лечении больных с артериальной гипертонией фозиноприлом
Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска развития атеросклероза и одновременно важнейшей причиной мозгового инсульта и хронической цереброваскулярной недостаточности (2, 3). По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ в России чрезвычайно высока - практически у одного из трех взрослых уровень АД превышает 140/90 мм рт.ст. В этой связи Научным обществом по изучению артериальной гипертонии была иницированна программа оценки практической достижимости целевых уровней АД в соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ (1999 г.).
