Современные подходы к антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей

Список сокращений
МВП – инфекции мочевыводящих путей
ESBL — бета-лактамазы расширенного спектра
MR — метициллинрезистентный
MS — метициллинчувствительный

Инфекции мочевыводящих путей (МВП) являются частыми заболеваниями как в амбулаторной практике, так и в стационаре. Частота инфекций увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы. В молодом и среднем возрасте женщины заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и близостью расположения уретры, влагалища и прямой кишки, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Большинство случаев инфекций МВП у женщин представляет собой восходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники в почки. У мужчин инфекции МВП в большинстве случаев вторичны, т.е. возникают на фоне каких-либо структурных изменений мочеполовых органов, чаще всего предстательной железы. В стационаре, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии, возрастает частота катетер-ассоциированных инфекций МВП.
Лечение инфекций МВП, с одной стороны, проще, чем лечение инфекций других локализаций, так как практически всегда возможна их точная этиологическая диагностика и концентрации антибактериальных средств в моче в десятки раз превышают таковые в сыворотке или других тканях, что является важным условием эрадикации возбудителей. С другой стороны, при осложненных инфекциях МВП всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, и в этом случае достигнуть полного клинического или бактериологического излечения сложно, если вообще возможно.
С практических позиций антибактериальной терапии инфекции МВП следует разделить на несколько групп, различающихся по клиническим проявлениям и тактике лечения (табл. 1). Кроме того, следует выделять внебольничные и госпитальные инфекции МВП. В настоящей работе будут проанализированы наиболее важные вопросы, определяющие тактику лечения различных инфекций МВП, – этиология инфекций, критерии диагноза и выбор антибактериальных средств.

Этиология инфекций МВП
К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% всех инфекций МВП, относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, P.aeruginosa. В то же время такие микроорганизмы, как S.epidermidis, Gardnerella vaginalis, дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вызывают инфекции МВП, хотя также колонизуют прямую кишку, влагалище и кожные покровы. По нашим данным, этиология инфекций МВП может различаться в зависимости от остроты процесса и условий возникновения заболевания – вне стационара и в стационаре (табл. 2).
Острые инфекции МВП у амбулаторных больных (цистит, пиелонефрит) практически исключительно вызываются кишечной палочкой, в то же время при хронической инфекции возрастает значение других энтеробактерий. В стационаре этиологическая значимость кишечной палочки снижается за счет других энтеробактерий и энтерококков, а в реанимации существенно возрастает роль также синегнойной палочки, по всей видимости, за счет частого использования мочевого катетера.
Учитывая приведенные данные, можно заключить, что лечение инфекций МВП в амбулаторной практике возможно на эмпирической основе, исходя из данных по чувствительности основного возбудителя E.coli к антибактериальным препаратам. В настоящее время в нашей стране сохраняется высокая чувствительность внебольничных штаммов E.coli ко фторированным и нефторированным хинолонам, нитрофуранам, аминогликозидам, несколько меньшая (резистентность около 15–20%) – к ко-тримоксазолу; невысокая чувствительность отмечается к ампициллину и нитроксолину.
Антибактериальная терапия инфекций МВП в стационаре не столь однозначна, и адекватное лечение возможно только в случае точной микробиологической диагностики.

Критерии диагноза инфекций мочевыводящих путей
Диагностика инфекций МВП должна основываться на выделении микроорганизмов из мочи с количественным анализом и выявления пиурии.
В зависимости от локализации инфекции применяются разные количественные критерии диагностики инфекции (см. табл. 1). Так, диагноз бессимптомной бактериурии возможен при выявлении в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней, бактериурии і10⁵ КОЕ/мл при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции. В то же время для постановки диагноза пиелонефрита (при наличии соответствующей клиники) достаточно уровня бактериурии і10⁴ КОЕ/мл, а для диагностики цистита достаточны меньшие значения бактериурии. Для постановки диагноза катетерной инфекции МВП необходимо наличие бактериурии >10⁵ КОЕ/мл, однако при использовании инвазивных методов забора материала (надлобковая пункция мочевого пузыря) диагноз возможен и при меньшем значении бактериурии.
Вторым важным критерием диагностики инфекций МВП является пиурия, наличие которой у взрослых тесно коррелирует с инфекций МВП. В то же время следует выделять клинические ситуации, в которых при наличии пиурии в общем анализе мочи не определяются бактерии микроскопически или при микробиологическом исследовании (табл. 3). Эти ситуации требуют проведения дополнительного исследования.

Тактика антибактериальной терапии
Прежде всего, следует выделить антибактериальные средства, применение которых при инфекциях МВП нерационально (табл. 4).
Выбор рационального антибиотика и длительность терапии различных инфекций МВП определяется локализацией и условием возникновения инфекции.

Острый цистит
Относится к острым неосложненным инфекция МВП, заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. В этиологии заболевания преобладает кишечная палочка с известным уровнем чувствительности, поэтому в амбулаторной практике проведение микробиологической диагностики при остром цистите нецелесообразно, исключение составляют только беременные женщины и пациенты с рецидивирующей инфекцией.
Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества жидкости (более 1,5 л в сутки) и отказ от половых контактов в течение 5–7 дней.
Препаратами выбора при остром цистите могут быть фторхинолоны или ко-тримоксазол, для которых доказана эффективность коротких курсов (в течение 3 дней). Возможно применение других антибиотиков: амоксициллин/клавуланата, цефуроксим аксетила, нитрофуранов, нефторированных хинолонов. В этом случае курс лечения должен составлять 5 дней. Препарат фосфомицин трометамол эффективен в однократной дозе 3 г внутрь.
При наличии факторов риска рецидива инфекции (пожилой возраст, беременность, сахарный диабет, рецидив цистита) показан более длительный, 7−дневный курс антибиотикотерапии. При назначении терапии беременным женщинам следует помнить, что ряд антибиотиков им противопоказан: фторхинолоны, ко-тримоксазол, тетрациклины.

Пиелонефрит
Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В целом женщины преобладают среди больных пиелонефритом. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение отмечается между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола.
Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.
Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.
Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции.
Особое место занимает старческий пиелонефрит – основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин.
Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.
В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика – высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация, а также боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании; как правило, наблюдаются изменения в анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СРБ, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина. В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов. Симптоматика пиелонефрита может быть скудной у больных пожилого возраста.
В этиологической структуре пиелонефрита наблюдаются различия в зависимости от остроты процесса и условий возникновения заболевания (см. табл. 2). У амбулаторных больных при пиелонефрите (остром и хроническом) в этиологии заболевания преобладает E.coli, значение других микроорганизмов ограничено. В то же время при пиелонефрите, возникшем в стационаре (госпитальный пиелонефрит), существенно увеличивается спектр потенциальных возбудителей заболевания, причем возрастает значение и грамположительных микроорганизмов – энтерококков, стафилококков (в основном S.saprophyticus). У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, увеличивается этиологическое значение синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, а также энтерококков и грибов. Указанные особенности этиологической структуры пиелонефрита необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии.
Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2–3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.
Важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита является окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, ознобы), а также в отделении интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность.
Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови (табл. 5). Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае, если больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить на 2–3 дня, после чего произвести исследование.
Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные аспекты: устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного); антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная); лечение нарушений коагуляции; симптоматическая терапия; профилактика рецидивов и обострений.
Восстановление оттока мочи достигается прежде всего применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных операций удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии. Без восстановления пассажа мочи применение антибиотиков обычно не дает устойчивого эффекта.
В тяжелых случаях, при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса (особенно осложненного острой почечной недостаточностью) проводится терапия ДВС-синдрома: гепарин подкожно в дозе 100–20 000 ЕД в сутки, дезагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин), переливания (струйное и в объеме не менее 1 л) свежезамороженной плазмы. Последняя необходима при появлении кровоточивости, развитии острой почечной недостаточности, при выраженной интоксикации.
Важное значение в лечении пиелонефрита принадлежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям – ограничению двигательной активности в острый период, поддержание достаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам.
В идеале антибактериальная терапия пиелонефрита должна быть этиотропной, т.е. с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. В связи с тем, что материал для микробиологического исследования при пиелонефрите доступен всегда и при правильной организации лабораторных исследований удается выделить ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.
Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. В этой связи выбор антибактериальных препаратов для лечения пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуем с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%.
Гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию госпитального пиелонефрита, так как имеются существенные различия между медицинскими учреждениями в уровне резистентности микроорганизмов. Планирование антибактериальной терапии пиелонефрита в стационаре должно основываться на данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности.
Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации, учитывая высокий процент бактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.
При планировании антибактериальной терапии пиелонефрита целесообразно выделить группы больных в зависимости от условий возникновения заболевания в связи с отчетливыми различиями в этиологии, которые были обсуждены ранее. Программа эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита представлена в табл. 6. Выбор антибиотиков при этиотропной терапии приведен в табл. 7.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций
При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1–2 нед) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу.
Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим – 1,2–1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. К последней, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности, следует относится положительно, так как она по крайней мере способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.

Хронический бактериальный простатит
Заболеванию подвержены в основном мужчины трудоспособного и репродуктивного возраста – 20–50 лет. Течение хронического бактериального простатита обычно не угрожает жизни больного, но существенно снижает качество жизни, характеризуется длительностью и рецидивами и сопровождается нарушениями половой функции.
Для обоснования рациональной антибактериальной терапии хронического простатита инфекционной этиологии необходимо акцентировать внимание на двух важных аспектах.
1. Полиэтиологичность заболевания – наряду с традиционными типичными уропатогенами (Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, Enterococcus spp.) возможна роль атипичных микробов (микоплазма, уреаплазма, хламидии); обсуждается также значение гонококков, трихомонад, анаэробов (табл. 8).
2. He все антибактериальные препараты хорошо проникают в ткань и секрет предстательной железы и создают там концентрации, достаточные для подавления основных возбудителей инфекции. В частности, концентрации большинства бета-лактамных антибиотиков и аминогликозидов в тканях предстательной железы составляют менее 10% от их концентраций в крови, что ниже значений МПК возбудителей. Поэтому эти препараты не могут использоваться для лечения бактериальных простатитов. Макролидные антибиотики, хорошо проникая в ткань железы, в то же время не активны против грамотрицательных бактерий – основных этиологических агентов при простатите, поэтому их применение при простатите (широко практикуемое в нашей стране) вряд ли можно признать адекватным. Из современных антибактериальных средств наиболее хорошим проникновением в ткань и секрет предстательной железы обладают фторхинолоны (табл. 9), несколько меньшим – ко-тримоксазол и доксициклин.
Препаратами выбора для лечения хронического бактериального простатита в настоящее время следует признать фторхинолоны – левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин; в перспективе ожидается появление ряда новых препаратов этой группы – гемифлоксацина, гатифлоксацина. Условием успешной антибактериальной терапии является достаточная длительность применения антибиотиков – в течение минимум 4 нед с последующим бактериологическим контролем. При сохранении в анализе мочи пиурии или бактериурии >103 КОЕ/мл в третьей порции мочи и секрете простаты при пробе по методу Meares и Stamey необходим повторный курс антибактериальной терапии в течение 2–4 нед. При применении ко-тримоксазола длительность терапии обычно дольше – 2–3 мес (см. табл. 6).

Хламидиоз: найти и обезвредить

Герпес: диагностика и лечение

Как уберечься от вируса СПИДа?

Генитальный герпес

Заразный секс