13 октября 2002 15:31 |
Современные методы лечения больных хроническим простатитом
Пособие для врачей
Содержание
Введение
Антибактериальная терапия
Применение уроселективных блокаторов альфа-1−адренорецепторов
Восстановление кровообращения в малом тазу и микроциркуляции в предстательной железе
Иммуномодулирующая и биорегулирующая терапия
Гормонозаместительная терапия
Оперативное лечение
Введение
Хронический простатит является одним из наиболее частых заболеваний у мужчин. Большинство урологов полагают, что хронический простатит встречается у 20−35% мужчин, главным образом в возрасте 20−45 лет, то есть наиболее трудоспособном и активно репродуктивном. Современные классификации предусматривают подразделение хронического простатита на инфекционные и неинфекционные формы, что весьма важно для проведения этиологически и патогенетически обоснованного лечения. Однако до сих пор окончательно не решен вопрос о том, являются ли неинфекционные формы начальной стадией хронического простатита, или они могут существовать самостоятельно и иметь свои особенности клинического течения и лечения. Это затрудняет деятельность практических врачей и зачастую приводит к выбору неадекватного метода лечения больных, страдающих различными формами хронического простатита.
Лечение больных хроническим простатитом должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза болезни. Оно имеет свои особенности в зависимости от возраста пациента, характера клинических проявлений заболевания, стадии и фазы активности воспалительного процесса в предстательной железе, степени вовлечения в патологический процесс близлежащих органов, состояния иммунитета и других факторов.
Лечение должно быть строго индивидуальным, оно требует упорства как от врача, так и от больного. Повышению эффективности лечения больных должны способствовать более ранняя диагностика болезни и диспансеризация больных.
Предложено много схем и методов лечения больных хроническим простатитом. И.Ф. Юнда (1984) все методы лечения больных хроническим простатитом объединяет в следующие группы: общие организационные и лечебные мероприятия; этиотропная терапия; патогенетические лечебные мероприятия; физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение; лечебные мероприятия по устранению осложнений хронического простатита.
В последние годы многие авторы считают, что комплексное лечение больных хроническим простатитом должно включать:
1)антибактериальную терапию (только у больных с хроническим инфекционным простатитом);
2) симптоматическое лечение для устранения ведущих симптомов болезни;
3) восстановление микроциркуляции в предстательной железе;
4) восстановление дренирования простатических желез по выводным протокам;
5) стабилизацию иммунной и гормональной систем.
Антибактериальная терапия
В комплексном лечении больных хроническим инфекционным простатитом одно из ведущих мест занимают антибактериальные препараты, применение которых направлено на ликвидацию возбудителя заболевания. Важно помнить, что антибактериальная терапия показана только при инфекционном простатите, но она абсолютно не оправдана при неинфекционном простатите. Все авторы считают не только необоснованным, но и крайне вредным назначение больным хроническим простатитом антибактериальных средств на основании лишь клинических признаков болезни, когда патогенная флора не выделена и нет лабораторного подтверждения болезни. Такое лечение, помимо весьма отрицательного общего влияния на организм, является фактором, усугубляющим упорное течение болезненного процесса и способствующим развитию иммунодефицитного состояния.
При проведении противомикробного лечения больным хроническим простатитом необходимо строго соблюдать общие принципы рациональной антибиотикотерапии и учитывать чувствительность возбудителя к определенному антибактериальному препарату. Доказано, что антибиотикотерапия будет эффективной лишь в том случае, если при наличии возбудителя будет обеспечена достаточная концентрация препарата в предстательной железе. Однако, антибактериальная терапия у этих больных затруднена, ибо эпителий предстательной железы является барьером для диффузии противомикробных препаратов из плазмы крови в очаг воспаления и секрет предстательной железы, что было подтверждено некоторыми авторами как в эксперименте, так и при клинических наблюдениях.
Доказано, что способность антибактериальных препаратов проходить через эпителиальный барьер определяется их липофильностью и низкой степенью связывания с плазматическим протеином. Большинство антибактериальных препаратов являются липидонерастворимыми, поэтому при лечении больных хроническим инфекционным простатитом необходимо использовать только жирорастворимые антибиотики.
В связи с этим для антибактериального лечения больных хроническим простатитом в настоящее время многие авторы рекомендуют применять антибактериальные препараты не только широкого спектра действия, но и учитывать их хорошее проникновение в ткани предстательной железы, а также те препараты, эффективность которых не зависит от рН секрета. Этим условиям соответствуют тетрациклины, эритромицин, цефалоспорины, но в последние годы к таким препаратам, получившим широкое применение при лечении больных хроническим простатитом, относят антибиотики группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин и другие) и препараты хинолонового ряда (уротрактин). Ципрофлоксацин обычно назначают в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 14−56 дней, офлоксацин (таривид) — по 200 мг 2 раза в сутки в течение 14−28 дней.
Многие авторы в последние годы при лечении больных хроническим инфекционным простатитом назначают новый препарат хинолонового ряда уротрактин. По сравнению с другими препаратами группы хинолонов (налидиксовой, оксолиновой и пиромидиновой кислотами), пипемидиновая кислота (уротрактин) имеет более широкий спектр действия и оказывает бактерицидный эффект в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями хронического простатита. Уротрактин легко (до 84%) проникает в ткань простаты и обеспечивает в ней эффективную бактерицидную концентрацию. Одним из чрезвычайно важных в практическом отношении преимуществом уротрактина является сохранение активности препарата в широком диапазоне значений рН — от 5,0 до 9,0, в том числе и в предстательной железе. Уротрактин назначают по 400 мг 2 раза в сутки после еды. Длительность лечения зависит от фазы активности воспалительного процесса в предстательной железе и обычно составляет от 28 до 56 дней.
Применение уроселективных блокаторов альфа-1 -адренорецепторов
В последние годы для симптоматического лечения больных хроническим простатитом с выраженным расстройством акта мочеиспускания некоторые авторы (Ткачук В.Н. и соавт., 1998; 1999; Barbalias J.A. и соавт., 1998; Shapiro А. и соавт., 1998) стали назначать альфа-1−адреноблокато-ры, получив при этом оптимальный терапевтический эффект.
Известно, что симптоматика хронического простатита весьма разнообразна, но для многих больных основным субъективным проявлением болезни является учащение и затруднение мочеиспускания, вялость и истончение струи мочи, императивные позывы на мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Расстройство акта мочеиспускания отмечают 38−82% больных хроническим простатитом. Причинами дизурии у больных хроническим простатитом являются увеличение предстательной железы из-за ее отека вследствие венозного стаза, что особенно выражено в первой стадии болезни, давление увеличенной предстательной железы на шейку мочевого пузыря, сдавление просвета простатического отдела уретры, раздражение альфа-1−адренорецепторов в предстательной железе, шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры, а также начинающееся склерозирование предстательной железы в третьей стадии болезни.
Применение альфа-1−адреноблокаторов у больных, страдающих хроническим простатитом с выраженным расстройством акта мочеиспускания, стало возможным благодаря развитию представлений о роли альфа-рецепторного аппарата предстательной железы, шейки мочевого пузыря и задней уретры в патогенезе дизурии. Блокируя с помощью этих препаратов адренорецепторы предстательной железы, шейки мочевого пузыря и задней уретры, у больных хроническим простатитом удается восстановить координированную работу детрузора и замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря и тем самым улучшить акт мочеиспускания. Кроме того, уроселективные альфа-1−адреноблокаторы можно назначать больным хроническим простатитом с выраженным склерозом предстательной железы как в процессе их подготовки к оперативному лечению (ТУР предстательной железы), так и в послеоперационном периоде, если у них сохраняются расстройства акта мочеиспускания.
Чаще всего для лечения больных хроническим простатитом с выраженным расстройством акта мочеиспускания используют простатоселективный блокатор альфа-1−адренорецепторов тамсулозин (омник) фирмы “Яманучи”. Препарат имеет избирательное действие, направленное па ткань предстательной железы. Тамсулозин (омник) является блокатором постсинаптических альфа-1д -адренорецепторов и его селективность к альфа-1д -адренорецепторам в 20 раз выше, чем к альфа-1 в -рецепторам. Препарат назначают один раз в сутки (0,4 мг тамсулозина), длительность лечения определялась индивидуально. В последние годы некоторые авторы рекомендуют интермиттирующий режим приема тамсулозина, однако это положение требует более детальных исследований. Тамсулозин (омник) можно назначать в комбинации с антибиотиками у больных, страдающих хроническим инфекционным простатитом (Barbalias J.A. и соавт., 1998).
В урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова тамсулозин получали 92 больных хроническим простатитом при следующих показателях клинического течения болезни: 1) средний суммарный балл симптоматики по Международной шкале I-PSS составил 12,1 ±1,4; 2) максимальная объемная скорость потока мочи — 11,2±0,6 мл/с; 3) качество жизни — 4,3±0,4 балла; 4) количество остаточной мочи в мочевом пузыре в среднем составило 42,6±10,7 мл. Положительный результат симптоматического лечения тамсулозином был достигнут у 91 из 92 пациентов хроническим простатитом. Через 12 недель лечения отмечено снижение суммы баллов по шкале I-PSS с 12,1±1,4 до 3,1±0,2, то есть на 9,0 ед. Это существенно улучшило качество жизни пациентов с 4,3±0,4 до 1,0±0,3. Максимальная скорость мочеиспускания возросла с 11,2±0,6 мл/с до 21,4±0,8 мл/с, а количество остаточной мочи уменьшилось с 42,6± 10,7 мл до 12,6±2,7 мл. Переносимость тамсулозина была хорошей. Только у 1 из 92 пациентов в процессе лечения была отмечена ретроградная эякуляция, но после завершения лечения ретроградная эякуляция исчезла.
Восстановление кровообращения в малом тазу и микроциркуляции в предстательной железе
Для восстановления кровообращения в малом тазу и микроциркуляции в предстательной железе у больных хроническим простатитом, что патогенетически вполне обосновано, применяют различные лекарственные средства, массаж предстательной железы, гирудотерапию, физиотерапевтические процедуры и другие методы лечения.
Для этого применяют такие лекарственные средства, как галидор, трентал, эскузан, венорутон, церукал. Для улучшения общих процессов микроциркуляции используют ректальные свечи с белладонной, анестезином, ихтиолом. Некоторые авторы рекомендуют применять у больных хроническим простатитом ферментные препараты (стрептокиназу, трипсин или химотрипсин), а также средства, повышающие активность фибринолитической системы крови.
Для восстановления микроциркуляции в предстательной железе, ликвидации отека этого органа и активизации фибринолитической активности некоторые авторы (Савинов В.А., 1993; Кузнецова М.И., 1998) рекомендуют у больных хроническим простатитом использовать гирудотерапию. Пиявки накладывают на промежность на 1−2 см выше анального отверстия и отступив от средней линии на 1,0−1,5 см с обеих сторон. С каждой стороны накладывают по 2 пиявки (всего на сеанс 4 пиявки). Экспозиция — максимальная с обработкой ранок изотоническим раствором хлорида натрия. Курс трудотерапии больных хроническим простатитом включает 5 сеансов с интервалом между сеансами в 3−4 дня. Доказано, что гирудотерапии присущи следующие лечебные эффекты: устранение микроциркуляторных нарушений, местное противоотечное, иммуномодулирующее и антикоагулирующее действие.
Для улучшения микроциркуляции в предстательной железе у больных хроническим простатитом назначают различные физиотерапевтические методы лечения (УВЧ, ректальный электрофорез, локальную трансректальную микроволновую гипертермию, низкоэнергетическую лазерную терапию и др.). Известно, что при температуре 39−40«С основными эффектами микроволн являются усиление микроциркуляции и уменьшение отека, кумуляция антибактериальных препаратов в предстательной железе и активизация клеточного звена иммунитета.
С этой же целью можно использовать санаторно-курортное лечение, особенно применение грязевых тампонов в Железноводске, Саках, Евпатории и других курортах, а также и лечебную физкультуру.
Иммуномодулирующая и биорегулирующая терапия
Иммунокорригирующее лечение в последние годы довольно часто проводится у больных, страдающих хроническим простатитом. Ранее больным назначали продигиозан и левамизол, но в последние годы стали чаще назначать тималин, тимозин, Т-активин, простатилен. По данным В.Н. Ткачука и соавт. (1989), включение в комплексную терапию больных хроническим простатитом иммуномодулятора тималина приводило к усилению функциональной активности и увеличению содержания Т-лимфоцитов, а также и к нормализации других показателей иммунитета.
Много работ в последние годы опубликовано о результатах применения у больных хроническим простатитом препаратов, получаемых из предстательной железы. В течение ряда лет большой популярностью пользовался раверон, а в последние годы — новый отечественный цитомедин — простатилен. Доказана способность простатилена ингибировать тромбоцитарно-сосудистый механизм гемостаза, повышать активность гладкомышечных клеток мочевого пузыря, восстанавливать клеточный гомеостаз и оказывать иммуномодулирующее действие.
Простатилен вводят внутримышечно по 5 мг ежедневно в течение 5 дней. Препарат нормализует показатели гемостаза и иммунитета.
Гормонозаместительная терапия
У больных, длительно страдающих хроническим простатитом, при изменении метаболизма андрогенов и появлении признаков эстрогенизации следует проводить гормонозаместительную терапию. С этой целью в последние годы стали использовать андриол фирмы “Органон” (Голландия). Андриол назначают в течение 40−50 дней. Начальная доза препарата составляет 160 мг в сутки (4 драже) в течение 10 дней, а дальнейшая доза снижается до 80 мг в сутки (2 драже) в течение 30−40 дней.
Оперативное лечение
В лечении больных хроническим простатитом используются и оперативные методы. Последние чаще всего бывают необходимы при третьей, уже необратимой стадии болезни — склерозе предстательной железы. Методом выбора при лечении таких больных считают трансуретральную резекцию предстательной железы.
Смотри также
13 октября 2002 | 16:10
Опыт лечения рецидивирующего генитального герпеса в III триместре
Мы наблюдали 30 беременных в III триместре гестации. Основанием для проведения вирусологического обследования явилось наличие у данного контингента пациенток отягощенного акушерского анамнеза (привычного невынашивания беременности).
Вирусологическое обследование включало в себя полимеразную цепную реакцию (ПЦР). ПЦР-диагностика позволила исследовать слизь цервикального канала на наличие вирусной ДНК ВПГ...
19 сентября 2002 | 15:09
Фирма Remed Pharma и ее торговая марка PREVENTOR®
Remed Pharma известна в фармацевтической отрасли с 1963 года. Компания выпускает линию презервативов под торговой маркой PREVENTOR®. В состав линии входит восемь видов презервативов, которые могут удовлетворить самого требовательного покупателя. Это классические презервативы, презервативы с повышенной прочностью, презервативы с ароматическими добавками, презервативы с ребристой и пупырчатой поверхностью для усиления ощущений...
15 сентября 2002 | 13:09
Основные проблемы контрацепции у сексуально активных подростков
Несмотря на активную работу врачей, педагогов, религиозных деятелей, пропагандирующих гигиенические и сексуальные нормы поведения, здоровый образ жизни и основы планирования семьи, большинство молодых женщин к 20 годам уже имеют опыт сексуальных контактов...
15 сентября 2002 | 13:09
Диагностика и лечение поверхностного кандидоза
Термин “поверхностный кандидоз” объединяет поражения видимых слизистых оболочек, кожи и ее придатков, вызванные грибами Candida. Обычно это те формы кандидной инфекции, которые (не считая педиатрии) требуют обращения к дерматологу
15 сентября 2002 | 13:09
Хроническая инфекция мочевых путей (патогенез, принципы диагностики и лечения)
Хроническая инфекция мочевых путей (ИМП) урологами и неурологами отождествляется с хроническим пиелонефритом. Последний с легкостью “диагностируется” и широко распространен в историях болезней и амбулаторных картах больных с вытекающими из этого диагноза рекомендациями продолжительного (если не постоянного!) приема “уросептиков”......
