24 января 2003 12:06 |
Микробиологическая диагностика инфекций мочевого тракта (на современном этапе развития клинической микробиологии)
Большая часть инфекций мочевого тракта (ИМТ) локализована в мочевом пузыре и уретре. Из этих органов инфекция может подниматься по уретре (уретрит) и впоследствии поражать почки (пиелонефрит). Женщины более склонны к инфицированию мочевого тракта, взятие проб мочи для исследования у них также представляет большие сложности.
Как у мужчин, так и у женщин ИМТ могут протекать бессимптомно, остро или принимать хронический характер.
Бессимптомное течение может быть диагностировано при выделении культур микроорганизмов. Острое течение инфекционных процессов наиболее часто наблюдается у женщин всех возрастов; такие пациенты, как правило, лечатся в условиях поликлиники и редко попадают в стационар. Хронические инфекционные процессы как у женщин, так и у мужчин всех возрастов ассоциируются обычно с вызывающими их заболеваниями (например, пиелонефриты, простатиты, врожденные аномалии мочеполового тракта, онкология и др.); такие пациенты, как правило, лечатся в условиях стационара.
Бессимптомное течение может быть диагностировано при выделении культур микроорганизмов. Острое течение инфекционных процессов наиболее часто наблюдается у женщин всех возрастов; такие пациенты, как правило, лечатся в условиях поликлиники и редко попадают в стационар. Хронические инфекционные процессы как у женщин, так и у мужчин всех возрастов ассоциируются обычно с вызывающими их заболеваниями (например, пиелонефриты, простатиты, врожденные аномалии мочеполового тракта, онкология и др.); такие пациенты, как правило, лечатся в условиях стационара.
Бессимптомные, острые и хронические заболевания мочевого тракта являются совершенно различными состояниями, в связи с чем результаты лабораторных исследований мочи часто требуют различной интерпретации.
Приблизительно у 10% пациентов, страдающих ИМТ, в моче могут присутствовать два микроорганизма, оба из которых могут рассматриваться как возбудители заболевания. Наличие в образце мочи трех различных микроорганизмов и более является серьезным основанием для предположения об ошибках при взятии проб мочи или последующих манипуляциях. Вместе с тем в моче пациентов с ИМТ, которым установлен постоянный катетер мочевого пузыря, часто наблюдается множество различных микроорганизмов.
Ниже приводится современный протокол микробиологического исследования клинического материала, полученного от пациентов с ИМТ [1].
Приблизительно у 10% пациентов, страдающих ИМТ, в моче могут присутствовать два микроорганизма, оба из которых могут рассматриваться как возбудители заболевания. Наличие в образце мочи трех различных микроорганизмов и более является серьезным основанием для предположения об ошибках при взятии проб мочи или последующих манипуляциях. Вместе с тем в моче пациентов с ИМТ, которым установлен постоянный катетер мочевого пузыря, часто наблюдается множество различных микроорганизмов.
Ниже приводится современный протокол микробиологического исследования клинического материала, полученного от пациентов с ИМТ [1].
Исследуемым материалом является:
· моча, полученная неинвазивным путем;
· моча, полученная инвазивным путем: надлобковая пункция мочевого пузыря, цистоскопия, катетеризация.
Моча, полученная и первым, и вторым способами, обязательно должна собираться в специальную лабораторную посуду, которую берут в лаборатории.
В норме моча человека, полученная неинвазивным путем, как правило, может быть контаминирована представителями нормальной микрофлоры мочевыводящих путей.
Время проведения исследования до получения отрицательного результата 24–72 ч [2].
Наиболее частыми возбудителями гнойно-воспалительных процессов мочевого тракта являются грамотрицательные бактерии: E. coli, Proteus spp., Providencia spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp.; грамположительные бактерии – Enterococcus spp.
Возбудителями могут быть также Staphylococcus spp., Mycoplasma gominis, Candida albicans и др.
Согласно рекомендациям ВОЗ все наиболее часто встречающиеся патогены разделены по уровням приоритетности [1]:
Патогены высокого уровня приоритетности:
· Кишечная палочка
· Другие энтеробактерии
· Энтерококки
· Сапрофитный стафилококк
Патогены среднего уровня приоритетности:
· Псевдомонады и другие неферментирующие бактерии
· Другие стафилококки
Патогены низкого уровня приоритетности:
· Candida albicans
· Mycobacterium tuberculosis
Основная задача при интерпретации полученных данных заключается в доказательстве этиологической роли микроорганизмов, выделенных из мочи. Учитывается целый комплекс тестов:
· степень бактериурии;
· вид выделенного микроорганизма;
· повторность его выделения в процессе заболевания;
· присутствие в моче монокультуры или ассоциации*.
Степень бактериурии позволяет дифференцировать инфекционный процесс в мочевых путях или почках от контаминации мочи представителями нормальной микрофлоры человека [2, 3]:
· степень 1 – 10J КОЕ/мл** мочи: отсутствие воспалительного процесса;
· степень 2 – 104 КОЕ/мл мочи: сомнительный результат, исследование рекомендуется повторить;
· степень 3 – 105 КОЕ/мл мочи: наличие явного воспалительного процесса.
В последнее время данная трактовка степени бактеурии была поставлена под сомнение: некоторые эксперты полагают, что выявление 104 или даже менее микроорганизмов в 1 мл мочи является адекватным индикатором инфекции. Другие считают, что невозможно с высокой степенью вероятности установить минимальное число бактерий в 1 мл мочи, которое является неоспоримым признаком инфекции мочевого тракта, так же как нельзя считать неоспоримым признаком инфекции присутствие в моче лейкоцитов. Ниже приведены (табл. 1) общие рекомендации ВОЗ относительно оценки результатов количественных тестов.
Таблица 1. Общие рекомендации относительно оценки результатов количественных тестов мочи [1].
| Категория 1 | Обнаружение менее 104 бактерий в 1 мл мочи. Свидетельствует о “вероятном отсутствии” инфекции мочевого тракта. Исключение: присутствие менее 104 бактерий в 1 мл мочи, взятой непосредственно из мочевого пузыря путем надлобковой пункции или цитоскопии. |
| Категория 2 | Обнаружение 104–105 бактерий в 1 мл мочи. Если у пациента отсутствуют проявления заболевания, необходимо взять еще один анализ и повторить подсчет бактерий. Когда у пациента отмечаются симптомы инфекции мочевого тракта, проводят как идентификацию, так и определение чувствительности культуры к антибиотикам, если на питательных средах обнаружен рост одного или двух разных типов колоний. Наличие такого количества бактерий в моче является серьезным основанием для предположения о наличии инфекции мочевого тракта у пациентов с симптомами болезни или лейкоцитоурией. Когда количество микробов, качество пробы мочи или особенности течения заболевания вызывают сомнение, следует получить другую пробу мочи для повторного исследования. |
| Категория 3 | Обнаружение более 105 бактерий в 1 мл мочи. Если из мочи выделены колонии одного или двух разных типов, проводят идентификацию бактерий и определяют чувствительность к антибиотикам. Обнаружение такого количества микроорганизмов является серьезным основанием для предположения о наличии инфекции мочевого тракта у всех пациентов, включая женщин без симптомов заболевания. |
| Примечание. В тех случаях, когда в пробе мочи обнаруживаются более двух видов микроорганизмов в категориях 2 и 3 результаты оценивают как: «Подозрение на контаминацию мочи посторонней флорой» и просят: «Направить для исследования свежую чисто взятую пробу мочи». | |
Таблица 2. Правила забора мочи.
| Биоматериал/исследование | Правила забора |
| Моча (определение степени бактериурии) | Собирают после тщательного туалета наружных половых органов 0,5% раствором марганцовокислого калия или кипяченой водой с мылом в середине мочеиспускания (средняя порция мочи) в стерильный контейнер с крышкой (взять в лаборатории) в количестве 10–15 мл. |
Наличие такого количества бактерий в моче является серьезным основанием для предположения о наличии инфекции мочевого тракта у пациентов с симптомами болезни или лейкоцитоурией. Когда количество микробов, качество пробы мочи или особенности течения заболевания вызывают сомнение, следует получить другую пробу мочи для повторного исследования
Предпочтительно отбирать утренние порции мочи. Целесообразно попросить пациента накануне вечером воздержаться от мочеиспускания до взятия анализа.
Предпочтительно отбирать утренние порции мочи. Целесообразно попросить пациента накануне вечером воздержаться от мочеиспускания до взятия анализа.
В табл. 2 приведены правила взятия мочи у взрослых пациентов медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений [4].
| * Наличие монокультуры в материале чаще характерно для возбудителя ** КОЕ – колониеобразующие единицы. |
Сбор чистой порции мочи у этой категории пациентов – достаточно сложная процедура. Следует дать ребенку попить воды или другой жидкости, пригодной для питья. Чисто вымыть наружные половые органы ребенка. Можно усадить ребенка на колени матери, медицинской сестры или дежурного по палате, который затем отберет мочу ребенка в стерильную емкость в требуемом количестве. Контейнер следует закрыть крышкой и быстро доставить в лабораторию для безотлагательного исследования мочи.
В связи с тем, что моча сама по себе является хорошей питательной средой, все пробы следует доставлять в лабораторию в течение 2 ч после отбора или хранить в холодильнике при +4° С до момента доставки в лабораторию и начала исследования, однако срок не должен превышать 18 ч.
Методика бактериологического исследования мочи включает следующие этапы:
· Приготовление мазков и окраска их по Граму.
· Микроскопия мазка (скрининг).
· Культивирование проб мочи, результаты скрининга которых оказались положительными, а также культивирование всех проб мочи, полученных с помощью цистоскопии, надлобковой пункции мочевого пузыря или катетеризации.
· Определение чувствительности к антибиотикам для клинически значимых культур.
Одна или более бактериальных клеток в одном поле зрения микроскопа всегда свидетельствует о наличии 105 или более микроорганизмов в 1 мл мочи. Наличие одного или более лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа является характерным индикатором инфекции мочевого тракта. В моче здорового человека во всем мазке обнаруживается лишь несколько бактериальных клеток или лейкоцитов либо не обнаруживается их совсем.
В мазках из мочи, взятой у женщин, наличие большого числа слущенного эпителия независимо от того, обнаружены или не обнаружены любые бактериальные клетки, является очень серьезным предположением о бактериальной контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо взять на исследование повторную пробу мочи независимо от числа бактерий в одном поле зрения микроскопа.
Определение степени бактериурии
Степень бактериурии – количество КОЕ в 1 мл мочи. Определяют степень методом секторных посевов мочи [2, 3] на чашку Петри с питательным агаром (Эндо или Мак-Конки).Чашки инкубируют при +37°С 18–24 ч, после чего подсчитывают число колоний, выросших в разных секторах. Определение степени бактериурии по количеству выделенных колоний производят согласно прилагаемым таблицам перерасчета.
Добавление кровяного агара в число сред, на которые засевают мочу, способствует быстрой идентификации грамположительных кокков.
В настоящее время ведущие фирмы-изготовители микробиологической продукции («bioMerieux», «BIO-RAD», «BD» и др.) освоили выпуск готовых коммерческих наборов – «Дип-слайдов» – для подсчета и предварительной идентификации бактерий в моче (например, линия Uriline – bioMerieux или линия DGU – BIO–RAD).
Они состоят из пластмассового основания, покрытого с каждой стороны питательной средой, и предохраняющего пластмассового контейнера:
· сторона 1 основания: содержит элективную среду, предназначенную для подсчета бактерий. Низкая концентрация электролитов в среде подавляет свойство протеев к «роению». Схема, указывающая на соответствие плотностей количеству бактерий в 1 мл мочи, прилагается фирмой-изготовителем.
· сторона 2 содержит одну (селективная) или две (дифференциально-диагностическая/селективная) среды, предназначенных для предварительной идентификации бактерий. Ее нельзя использовать для подсчета степени бактериурии.
Кроме того, вместе с «Дип-слайдами» предлагается использовать готовые хромогенные среды, позволяющие проводить окончательную идентификацию патогенов высокого уровня приоритетности: кишечной палочки, протеев и энтерококков (CPS ID 2–bioMerieux, или UriSelect 3– BIO – RAD).
Все это существенно облегчает и ускоряет процедуру проведения бактериологического исследования мочи.
Определение чувствительности к антибиотикам
Колонии, выросшие на плотной питательной среде, идентифицируют и определяют чувствительность чистой культуры микроорганизма к антибиотикам. Используют или стандартный диско-диффузионный метод, предложенный Керби и Бауэром (метод Керби–Бауэра) [5], или метод серийных разведений – коммерческие тест-системы («стрипы»), представляющие из себя набор тех или иных антибиотиков, представленных в двух концентрациях. Это метод (breakpoint) позволяет избежать трудоемкости стандартного метода серийных разведений, но не теряет при этом его главного достоинства – количественного определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) препарата, соответствующей терапевтической концентрации антибиотика в организме [6].
1. Vandepitte J, Engbaek K, Piot P, Heuck CC. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии/Пер. с англ. Женева. ВОЗ, 1994; 43–51, 117–8.
2. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений/Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.1985.
3. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник/под ред. проф. В.В.Меньшикова. М.: Медицина, 1987; 312–45.
4. Правила забора и доставки биоматериала для лабораторных исследований. Методические рекомендации МЦ УД ПРФ. М., 1997; 62 с.
5. Сидоренко С.В., Колупаев В.Е. Антибиотикограмма: диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов. М., Sanofi Pasteur, 1999; 32 с.
6. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. Практические аспекты современной клинической микробиологии. М.: Лабинформ, 1997; 52–102.
Смотри также
17 февраля 2003 | 13:02
Основные принципы и национальные стандарты лечения наиболее распространенных ИППП. Требования ВОЗ.
Речь идет о современных методах диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций.
22 января 2003 | 13:01
Принципы лечения простого герпеса
К сожалению, современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому целью лечебных мероприятий является: а) подавление репродукции ВПГ в период обострения, б) формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции, в) предотвращение развития или восстановление тех нарушений, которые вызывает активация ВПГ в организме.
21 января 2003 | 19:01
Современная терапия хронического вирусного гепатита С
Хронический гепатит С - наиболее частая причина неалкогольных поражений печени в развитых странах. Все пациенты с хроническим гепатитом С являются потенциальными кандидатами для противовирусной терапии. Обычно терапия проводится рекомбинатным интерфероном-a...
10 декабря 2002 | 12:12
Больной сифилисом на приеме у врача общей практики
Давно было образно подмечено, что “сифилис подобен обезьяне”, т.к. копирует симптомы многих других болезней. Поэтому вполне понятно, что больные сифилисом проводят “додиагностическое” обследование гораздо чаще у врачей любых других специальностей, чем у дерматовенерологов.
07 декабря 2002 | 11:12
Эффективность использования вакцины
Многими специалистами были незаслуженно забыты лучшие и приоритетные традиции Российской школы малой урологии, врачи практического звена здравоохранения все реже стали использовать в своей повседневной работе местные санирующие процедуры (инстилляции, бужирование, массажи уретры на буже и др.), крайне редко при контроле за излеченностью больных с урогенитальными инфекциями в последние годы используется уретроскопия.
