КОММЕРЧЕСКИЙ СЕКС: СОЦИАЛЬНЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Проведено исследование с участием 100 женщин, занятых в сфере коммерческого секса (ЖКС) и работающих на улицах г. Красноярска, с помощью аутрич. Основную массу (73%) составили женщины в возрасте 19−25 лет со средним или неполным средним образованием, неработающие (80%); 32% женщин практиковали опасные формы секса; 57% женщин были потребителями инъекционных наркотиков и использовали общие шприцы и посуду для их обработки. ВИЧ-инфекция выявлена у 3 женщин (3%); у 43,9% женщин – положительные микрореакция преципитации и/или ИФА на сифилис. Проведенный опрос ЖКС относительно их мнения о легализации проституции выявил негативное отношение к такой возможности в силу социальных, экономических и медицинских причин.

Ключевые слова: коммерческий секс, аутрич, социальные аспекты, ИППП

Беспрецедентная за всю послевоенную историю нашей страны эпидемическая вспышка инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и в особенности сифилиса, привлекла к себе внимание не только отечественных, но и зарубежных специалистов. На фоне зыбкого снижения показателей заболеваемости сифилисом (согласно данным статистики) растет заболеваемость врожденным сифилисом. Эпидемия ВИЧ-инфекции уже официально объявлена в Москве и Московской области [1]. Эпидемиологическая ситуации по ВИЧ-инфекции как в целом по Сибирскому региону, так и по Красноярскому краю, повторяет все особенности, характерные для этой инфекции по РФ. По данным Краевого центра СПИДа, к началу 2001 г. ВИЧ-инфекция зарегистрирована в 27 районах края и составила 36,7 человек на 100 тыс. населения. На 1 февраля 2001 г. в крае зарегистрировано 1119 случаев ВИЧ-инфекции, на 1 апреля – 1600, на 1 мая – 1831. Все случаи подтверждены реакцией иммуноблоттинга.

Анализируя причины создавшегося положения, все авторы сходятся во мнении, что в основе лежит люмпенизация населения, рост безработицы, сворачивание социальных программ. Это приводит к уходу определенной части населения в область альтернативных форм реализации себя как личности (преступность, проституция, наркомафия, порнобизнес, секс-индустрия). Проституции в настоящее время отводится одна из ведущих ролей в распространении ИППП, так как с точки зрения эпидемиологии именно этот контингент является главным активатором передачи половых инфекций [1−12].

Исследования, проведенные в Центральном кожно-венерологическом институте МЗ РФ, выявили, что заболеваемость урогенитальными инфекциями у женщин, оказывающих сексуальные услуги в сфере коммерческого секса (ЖКС), превышают общую заболеваемость по России почти в 40 раз, в том числе сифилисом – в 113 раз, гонореей – в 71 раз, хламидиозом – в 155 раз, другими инфекциями – в пределах от 13 до 230 раз [6].

Следует признать, что проституция в России приняла небывалый размах. Проблемы проституции и ИППП обсуждались на прошедшей в Москве в 1999 г. Международной конференции “Сексуальное здоровье человека на рубеже веков: проблемы, профилактика, диагностика и лечение”. Участники конференции единодушно отметили, что в нашем обществе произошли объективные изменения в половом поведении и, в первую очередь, среди подростков и молодежи, что выражается в раннем начале половой жизни, беспорядочных половых связях, росте сексуального насилия, повсеместном распространении коммерческого секса и вовлечении в него детей и подростков. Проведенные в России исследования среди ЖКС выявили, что ведущим мотивом занятия сексом за плату было желание заработать и нищета. Исследование, проведенное среди студентов на европейском Севере России (г. Архангельск), показывало, что современная проституция не обязательно связана с материальной нищетой; отмечается и возможная роль сексуальной девиантности (промискуитет, гомосексуализм, садизм и др.), связанной с психопатологией, реакциями, закладывающимися в период полового созревания [7].

Опубликованная в 1997 г. в журнале “Вестник дерматологии и венерологии” статья А. А. Антоньева и соавт. “Проституция и заболевания, передаваемые половым путем” положили начало дискуссии, развернувшейся в последующие годы [2].

Подход к решению проблемы, предложенный участниками дискуссии, варьировал от репрессий и ужесточения законодательства до оказания медицинской и психологической помощи ЖКС в ненасильственной форме в местах их работы. Основной вопрос дискуссии – разрешить (легализовать) проституцию или нет? [3−5, 8−11, 13, 14].

Надо отметить, что вопрос этот возник не сейчас, он имеет богатую историю и не только в России. “Первая древнейшая профессия” была известна еще за 4000 лет до нашей эры. В истории различали религиозную, гостеприимную и профессиональную проституцию. В Древней Греции существовала эстетическая, просветительная и гражданская проституция [14]. Как социальное явление она сопровождает человечество при всех социально-экономических формациях и, как следует из многовекового опыта, борьба с ней бесперспективна. При всяких попытках введения репрессий возрастает распространенность подпольной проституции, еще более опасной для общества. В. М. Тарновский писал: “Уничтожьте бедность и нищету, распустите армию, сделайте образование доступным, дайте возможность жить людям нравственно, честно, по закону христианскому и тогда… и тогда все-таки будет существовать проституция во всех культурных обществах” [14].

Некоторые авторы [3, 8, 9] высказывались за легализацию проституции. При этом предлагалось объединить проституток в периодически обследуемые (декретированные) группы и каждой вручить санитарный паспорт. Медицинский контроль и при необходимости лечение осуществлять в диспансерах или венерологических кабинетах. В случае неявки обязать врача информировать участкового милиционера, а проституток за несоблюдение графиков осмотра – платить солидный штраф (осмотры и лабораторные исследования также платные). При этом государство может облагать проституток налогом – 10−15% [9]. О регламентации проституции в рамках основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, которая сыграла бы основополагающую роль в проведении медицинского освидетельствования ЖКС как при разовых, так и периодических профилактических осмотрах, высказываются О. С. Мудренко и М. В. Яцуха [10]. Я. И. Бондаревский [3] предлагает ввести закон о легализации проституции (без открытия публичных домов) в рамках жесткого, продуманного законодательства и специализированного медицинского контроля. В то же время некоторые авторы, исходя из существующей, крайне неблагоприятной эпидемиологической ситуации, высказываются в пользу открытия надлежащим образом организованных публичных домов [4, 14]. Другие авторы категорически против подобного решения наболевшей проблемы, считая, что государство не может позволить себе “технологизировать” то, чего испокон веков стеснялось, что существует на задворках жизни, как бы в подсознании общества [15]. Кстати, 4 публичных дома терпимости в г. Красноярске были официально закрыты решением городской Думы в 1913 г., администрация затягивала их ликвидацию, и в 1914 г. они были разгромлены мобилизованными для этой цели гражданами. Так что народ решил их судьбу еще до 1917 г. [15].

По мнению ряда авторов, к работе с ЖКС необходимо привлекать негосударственные организации; задача государственных организаций – координация различных программ с целью совершенствования этой работы [1, 12]. В работе с группами повышенного поведенческого риска предлагаются новые принципы: отказ от осуждения; уважительное отношение, независимо от особенностей поведения; ненасильственное оказание помощи; нетрадиционные методы работы с целью налаживания диалога и проведения профилактической работы; привлечение к работе добровольцев; работа по принципу “равные обучают равных” [16].

Именно этим принципам соответствует новый для России метод работы – аутрич, направленный на профилактику ИППП, включая ВИЧ-инфекцию, среди лиц, занятых в сфере коммерческого секса и предлагающих услуги на улице. Английское слово “outreach” можно перевести как расширение (услуг и т. п.), растущий охват (потребителей и т. п.); пропаганда, распространение взглядов, идей и т. п.; программа помощи неимущим или нуждающимся. В применении к ЖКС метод аутрич следует трактовать как расширение услуг, предоставляемых государственными и общественными службами, выходящим за рамки тех услуг, которые обычно эти службы оказывают, особенно в ситуации, когда группы лиц, на которых нацелены эти услуги, не заинтересованы в их использовании, а организации, оказывающиеся эти услуги, считают необходимым их оказание, хотят ли этого данные группы лиц или нет. Термин этот появился в 1968 г. [17, 18]. Данная форма работы используется службой сексуального здоровья в Великобритании [19]. Основной целью метода аутрич при работе с группами риска является “harm minimisation” (дословно “минимизация вреда”).

Метод аутрич – это работа с целевым сообществом в районах профессиональной деятельности или сосредоточения этого сообщества. В этом случае профилактические образовательные программы и медицинское обслуживание адаптированы и приближены к условиям среды. Общение с сообществом (в данном случае с ЖКС) не допускает доминирующей роли одной из сторон и происходит “на равных” в условиях строгой конфиденциальности.

С учетом опыта зарубежных коллег метод аутрич начали использовать в Москве с августа 1997 г. [11]. В Красноярске данный метод начал внедряться с 2000 г. при работе с наркоманами, а с марта 2001 г. – с ЖКС.

Цель нашей работы – провести анализ социо-демографической структуры ЖКС, интенсивности их работы в сфере сексуальных услуг, применения безопасного секса, а также выяснить потребность ЖКС в медицинской помощи.

В исследовании приняли участие 100 ЖКС, работающих на улицах г. Красноярска. Метод работы – клинико-статистический.

Группа в составе врача (гинеколог или дерматолог-венеролог), медсестры, женщины-добровольца (бывшая наркоманка) выезжала в вечернее время в места скопления ЖКС. С помощью добровольца устанавливался контакт с сутенерами или сутенершами (так называемые “мамочки”) и непосредственно с женщинами. Последних приглашали в машину “Газель”, где проводился анонимный анкетный опрос. В качестве основы использовалась анкета Центра анонимного обследования на ИППП/СПИД госпиталя Биша-Клод-Бернара (CDAG MST/SIDA, Париж), адаптированная Центром СПИДа г. Красноярска, и отдельно анкета для потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) Центра СПИДа г. Красноярска. Здесь же в машине медсестра проводила забор крови для диагностики сифилиса (микрореакция преципитации экспресс-методом и ИФА) и ВИЧ-инфекции (ИФА). Осмотр женщин не проводили. Всем женщинам бесплатно раздавали презервативы, а для ПИН также бесплатно проводили замену одноразовых шприцев. Врач проводила беседу с женщинами об ИППП, включая ВИЧ-инфекцию, путях заражения, симптомах, мерах профилактики, безопасном сексе.

Женщины получали буклеты о ВИЧ-инфекции, ИППП, гепатите, о передозировке наркотиков. Кроме того, всех женщин приглашали в центр СПИДа для обследования на гепатит В и С, проведения бесплатной вакцинации против гепатита В и в случае необходимости или при положительных результатах исследования на сифилис – в краевой КВД. ПИН предлагали бесплатную помощь в краевом наркологическом диспансере, где специально для этого контингента выделены койки. Помимо работы непосредственно в машине группа медицинских работников могла в случае необходимости использовать 2 стационарных пункта амбулаторной помощи. Однако в силу их удаленности и напряженного графика работы ЖКС эти пункты использовались редко.

В подготовке и осуществлении данного проекта приняли участие следующие организации: краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом; краевой кожно-венерологический диспансер; краевая общественная молодежная организация “Мы – против СПИДа”, в рамках которой осуществляется программа “Снижение вреда от употребления наркотиков”. Эта программа включает программу “Ру-Бином” (работа с ЖКС), так как до 60% ЖКС являются ПИН. Вся работа осуществлялась при информационной поддержке общественной организации “Врачи без границ” (Голландия), финансовой поддержке института – “Открытое Общество” фонда Сороса.

Из 100 анкетированных женщин 11% были в возрасте 15−18 лет, 73% — 19−25 лет, 16% — 26−37 лет; 68 женщин – жители Красноярска и 32 – приезжие (в 16 случаях целью приезда был заработок, в 11 – учеба). Незамужних женщин было 75%, разведенных 13%, замужем были 11%, одна вдова; 30 женщин имели от 1 до 2 детей. Со средним образованием было 40 женщин, с незаконченным средним – 20, со среднеспециальным – 29 и с высшим – 11. Не работали 80 человек, 11 женщин работали, 1 школьница, 3 учащихся техникума, 5 – ВУЗа. Начало половой жизни приходилось преимущественно на возраст от 12 до 18 лет, при этом до 14 лет – 23 человека, в среднем в 15,6 лет. Время работы в коммерческом сексе составило от 1−2 дней (2 женщины были дебютантками) до 8 лет.

Женщины имели интенсивный график работы: 72 человека работали от 5 до 7 дней в неделю, 28 – от 1 до 4 дней; в среднем 5,7 дней в неделю. Трудовой день продолжался от 2−3 до 10−11 часов. При этом ЖКС обслуживали от 1 до 12 клиентов в день, в среднем 4,5 клиента на 1 ЖКС. Таким образом, в неделю 1 ЖКС в среднем обслуживала 25,6 партнеров. Возраст клиентов колебался от 14 до 60 лет, преобладали коммерсанты, рыночные торговцы и водители.

На вопрос анкеты о случаях насилия 58 женщин ответили положительно; 75 женщин практиковали оральный и вагинальный секс, остальные только вагинальный. Анальный секс, по данным анкет, не практиковался, что вызывает сомнение при столь частых случаях сексуального насилия.

Согласно анкете, 87 женщин всегда использовали презерватив, 13 – иногда. Однако в личной беседе выяснялось, что в случаях, если клиент затягивал процедуру получения удовольствия, женщина была вынуждена снимать презерватив. Кроме того, 19 женщин за дополнительную плату (от 50 до 100%) презерватив не использовали.

На ИППП в анамнезе указали 30 женщин; 12 перенесли гепатит В, 11 – гепатит С; 39 – имели нежелательные беременности; 28 – работали во время менструации. В беседах с ними выяснялось, что работа продолжалась и во время лечения ИППП из-за боязни потерять место работы и заработок. Отвечая на вопрос о необходимости медицинских услуг, 43 женщины отметили, что им требовалась помощь гинеколога, 17−помощь дерматовенеролога.

Из 100 анкетированных ЖКС 57 употребляли наркотики внутривенно. Согласно дополнительному анкетированию ПИН из числа ЖКС, выяснено, что начало употребления наркотиков приходилось на 14−20 лет, переход на внутривенное введение – на 14−22. При этом почти все женщины знали, что внутривенное введение наркотиков может привести к инфицированию ВИЧ. Шестнадцать женщин использовали общий шприц со случайными знакомыми, 33 – с близкими; использовали одноразовые шприцы несколько раз 36 женщин, а всегда новым одноразовым шприцом пользовались только 2 женщины. Общую посуду для приготовления наркотика использовали 29 ЖКС, только свою посуду – лишь 3 человека. Одиннадцать ЖКС покупали готовый раствор в шприце, 26 ЖКС при дележе наркотика использовали общий шприц-дозатор; 15 женщин при приготовлении наркотика добавляли кровь человека; 28 женщин промывали шприцы проточной водой, 27 – в общей емкости. Таким образом, все ПИН из числа ЖКС имели реальные шансы заразиться любым инфекционным заболеванием при введении наркотиков.

Из 100 ЖКС, обследованных на ВИЧ-инфекцию, ИФА оказался положительным у 5, при этом результат подтвержден реакцией иммуноблотинга в 3 случаях, в 2 – реакция была сомнительной. Из 82 женщин, обследованных на сифилис с использованием микрореакции преципитации и/или ИФА, у 36 получены положительные результаты (43,9%). В результате опроса и проведенного лабораторного обследования выдано 55 направлений к дерматовенерологам; на момент проведения данного анализа к ним обратилось только 8 человек.

Таким образом, проведенная нами работа выявила тревожную эпидемиологическую ситуацию в сфере коммерческого секса г. Красноярска. Основную массу составили женщины 20−29 лет, но 11% ЖКС были в возрасте до 19 лет. По образовательному цензу превалировали лица среднего и незаконченного среднего образования – 60%. У большей части обследованных (80 человек) работа в сфере коммерческого секса была единственной, 20 человек сочетали ее с другой работой или учебой, 30 женщин имели детей и, возможно, работа в сфере сексуальных услуг являлась единственным источником дохода. 24% девочек начали половую жизнь в возрасте до 14 лет.

При самом простом подсчете количества партнеров на 1 женщину в неделю (25,6) и с учетом того, что 19% женщин за дополнительную оплату не использовали презерватив, нетрудно себе представить, какую эпидемическую цепочку может вызвать одна женщина при наличии у нее какой-либо ИППП. Не следует забывать также, что 57% женщин употребляют наркотики внутривенно. При этом они не соблюдают практически никаких правил безопасности. Даже при наличии разовых шприцев они пользуются общими шприцами-дозаторами, приобретают уже разведенные наркотики в шприце, в том числе разведенные кровью, промывают шприцы в общей емкости. Подобное крайне рискованное поведение имеет вполне предсказуемые результаты.

Несомненно и то, что работа только одной группы медицинских работников по системе аутрич в краевом центре, где проживает почти 1 млн жителей, является совершенно недостаточной. При всем желании и активности она группа не может охватить всех ЖКС, работающих на улицах, в барах, ресторанах, на вокзалах. Если у валютных проституток проблем с медицинским обслуживанием, как правило, нет, то уличные проститутки являются истинным резервуаром инфекций.

Так может быть стоит согласиться с теми авторами, которые высказываются за жесткую регламентацию проституции и открытие публичных домов? Хотя, скорее всего, это не приведет к желаемому результату. Во-первых, и наше постсоветское сознание, и российский менталитет, и православная мораль находятся в явном противоречии с подобным явлением. Во-вторых, мы имеем печальный опыт царской России, когда несмотря на строгий врачебно-полицейский надзор за проститутками, от сифилиса вымирали целые деревни. Запретить коммерческий секс невозможно, просто нереально; ничего не принимать, оставить все как есть – преступно.

Мы выяснили мнение ЖКС относительно возможности открытия публичных домов. При этом женщины были разделены на две группы. Первая большая группа состояла из ЖКС-одиночек, которые в большинстве своем являются ПИН. Именно они чаще всего болеют ИППП и в отношении к ним наиболее часты случаи насилия. Они высказали негативное отношение к легализации проституции, так как выполнение каких-либо обязательств для них невозможно в связи с частым (до 5−6 раз в день) употреблением наркотиков. Вторая группа была представлена женщинами, не употреблявшими наркотики, работающими небольшими группами (до 10 человек) под руководством сутенера, который обеспечивает их безопасность и берет с них определенную плату. Они тоже отрицательно отнеслись к идее открытия публичных домов из экономических соображений, считая, что при этом их доля станет гораздо меньше в связи с большим количеством налогов и отчислений.

Мы полагаем, что на данном этапе в России наиболее реальным является широкое внедрение метода аутрич и других неформальных методов работы, которые должны получать финансовую поддержку не только от зарубежных фондов, но прежде всего от нашего государства.

Наряду с этим необходимо разработать четкую программу первичной профилактики ИППП с широким участием врачей, педагогов, воспитателей, общественных организаций и представителей духовенства. Мы имеем в достаточном количестве серьезные отечественные методические материалы, а также рекомендации ВОЗ по половому воспитанию, следует их только внедрить в жизнь. Но эта кропотливая работа должна иметь под собой реальную материальную основу. Эти вопросы должны быть решены, как на местном и региональном, так и на государственном уровне.

ЛИТЕРАТУРА

Хламидиоз: найти и обезвредить

Герпес: диагностика и лечение

Как уберечься от вируса СПИДа?

Генитальный герпес

Заразный секс