19 сентября 2003 12:30 |
Клиника, течение и диагностика сифилиcа.
 |
| Бледная трепонема в темном поле |
Непременным условием заражения сифилисом является внедрение возбудителя — бледной трепонемы через поврежденную кожу или слизистую оболочку при тесном (преимущественно половом) контакте здорового человека с больным. Даже микроскопически малое, не видимое глазом нарушение целостности кожного покрова или слизистых оболочек представляет «входные ворота» для возбудителя сифилиса.
Ценность открытия Ф. Шаудина и Е. Гоффмана станет, понятна еще больше, если мы подчеркнем, что установить клинический диагноз сифилиса на самой ранней стадии его развития на основании одного лишь осмотра больного бывает весьма затруднительно. Только обнаружение бледной трепонемы позволяет врачу точно распознать ранний сифилис и немедленно приступить к специфическому лечению.
Опустим морфологическую характеристику бледной трепонемы, отметив только важную особенность.
Возбудитель сифилиса вне живого организма существует недолго и гибнет при высыхании. Но во влажной среде он сохраняет свою жизнедеятельность значительное время. При температуре 60° С бледная трепонема живет 20 минут и сразу погибает при кипячении. Более устойчива она к низким температурам, а при 16—20°С — сохраняет свои заразные свойства в течение многих часов и даже суток. Дезинфицирующий раствор сулемы в разведении 1:4000 моментально убивает бледную трепонему. Губительно действует 60−процентный этиловый спирт и пена щелочного мыла.
 |
Не отрицая возможности передачи сифилиса от больного здоровому без половой близости, можно с абсолютной достоверностью констатировать, что в наши дни такая форма заражения представляет исключительную редкость.
Следует подчеркнуть, что сифилис передается от мужчины к женщине и наоборот. Точно так же женщина может заразиться от женщины, а мужчина — от мужчины. Все это возможно в любом возрасте и при любой сексуальной ориентации.
В развитии сифилиса при его классическом течении (классическим течением сифилиса называют обычно процесс, не осложненный какими-нибудь привходящими факторами: самолечением, сопутствующим заболеванием и т. п.) можно найти определенные закономерности.
Наличие скрытого, так называемого инкубационного, периода. Он длится от момента заражения до появления первых признаков болезни 3—4 недели (в среднем 24—30 дней). Встречаются и отклонения — инкубационный период может быть как более коротким, так и более длинным. В специальной литературе встречаются описания скрытого периода длительностью порядка четырех месяцев.
Удлинение инкубационного периода возможно у больных в престарелом возрасте, а также у лиц, перенесших инфекционные заболевания. Применение некоторых лекарств для лечения другого, сопутствующего заболевания в то время, когда человек уже заразился сифилисом, но еще не знает об этом, — наиболее частая причина удлинения инкубационного периода.
Для иллюстрации приведу пример: молодой студент обратился к нам по поводу гонореи. Источник своего заражения он не назвал. Может быть, действительно не знал, а возможно, умышленно скрыл. Студент полностью прошел курс лечения и был оставлен для контроля под наблюдением врача. Возможность заражения в этот период от другого источника исключена. Спустя 4 месяца появились первые признаки сифилиса. Почему? А дело вот в чем.
Для ликвидации гонореи применяют лекарства, употребляемые и при лечении сифилиса, но в значительно меньших дозах. В данном случае наступило полное излечение гонореи, а появление первых признаков сифилиса тем самым было отброшено еще на 3 месяца.
В результате за сокрытие источника заражения юноша заплатил дорогой ценой своего здоровья, ибо женщина, от которой он заразился гонореей, страдала одновременно и сифилисом. Подобные случаи не единичны.
Возникает вопрос: есть ли вероятность заражения сифилисом от больного в период инкубации? Со всей категоричностью дать отрицательный ответ нельзя. Отечественные ученые, ссылаясь на экспериментальные данные, указывают на «несомненную возможность заражения от больного, находящегося в инкубационном периоде и не имеющего еще наружных проявлений сифилиса».
Мне пришлось дважды наблюдать подобную ситуацию. Одну из них приведу в качестве иллюстрации.
Молодой человек, назовем его Ф., 27 лет, женат. 15 февраля имел однократно внебрачную половую связь с хорошо знакомой женщиной. Спустя 22 дня он обратился к нам, у него был установлен сифилис в самом начальном периоде. Жену обследовали. Здорова. «Хорошо знакомая женщина» тоже была приглашена к врачу. Она сообщила, что с 18 февраля получает предупредительное — превентивное — лечение по поводу сифилиса в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства. Превентивное лечение проводится всем, кто был в тесном, особенно половом, контакте с больным сифилисом и мог заразиться, но по срокам еще находится в инкубационном периоде. Решение об объеме такого лечения принимает врач, взвесив всю имеющуюся информацию о случае.
 |
Второй непременной закономерностью является локализация (расположение) первых признаков заболевания после инкубационного периода строго только на том самом месте, где произошло внедрение бледной трепонемы от больного к здоровому. Чаще всего это половые органы и области, находящиеся в непосредственной близости от них. Высказывание знаменитого французского сифилидолога Ф. Рикора о том, что «при сифилисе наказание наступает на том месте, которое участвовало в грехе» справедливо и по сей день, хотя и звучит несколько архаично.
Первоначальное проявление сифилиса, которое, как нам уже известно, возникает на месте внедрения бледной трепонемы, представляет собой эрозию или язвочку небольших размеров, чаще единичную (реже их может быть несколько), округлых очертаний, совершенно безболезненную. Отличительным признаком, присущим сифилису, является плотноватое основание эрозии или язвы, которое напоминает листочек фольги или тонкую хрящевую пластинку. Благодаря этому первичное проявление сифилиса называют твердым шанкром. Как правило, окраска эрозии мясо-красного цвета. Иногда поверхность ее напоминает цвет «старого свиного сала», т. е. чуть желтоватый. Всегда блестит. Форма округлая или овальная. Размер — от нескольких миллиметров в диаметре до размера ногтя большого пальца. О последнем говорят как о «гигантском» шанкре.
 |
Спустя 7—10 дней после возникновения твердого шанкра резко увеличиваются близрасположенные (регионарные) лимфатические узлы. При язве или эрозии на половых органах увеличиваются паховые лимфатические узлы. Они порой достигают размера голубиного яйца, подвижны и безболезненны. Увеличенный паховый лимфатический узел (бубон) является непременным «дополнением» к твердому шанкру в первичном периоде сифилиса. Очень образно об обязательном появлении сифилитического бубона в этом периоде заболевания говорит тот же Ф. Рикор. Он сравнивает специфический бубон с тенью. «Как тень неотступно следует за человеком в солнечный день, так и бубон непременно сопровождает твердый шанкр».
Первичный сифилис длится в среднем 6—8 недель. Первые 2—2,5 недели твердый шанкр и сопутствующий бубон — единственные признаки болезни. Затем специальные исследования позволяют установить дополнительные признаки, которые характеризуют третью закономерность сифилиса.
С самого начала, т. е. с момента внедрения бледной трепонемы, заболевание не ограничивается местным поражением, а становится общим. Экспериментально доказано, что спустя несколько часов и даже минут бледные трепонемы уже могут быть обнаружены в близлежащих к месту внедрения лимфатических узлах. Через некоторое время лимфой (межтканевой жидкостью), циркулирующей по специальным лимфатическим путям, и кровью по кровеносным сосудам они разносятся во все органы и ткани, вызывая генерализацию (распространение) инфекции.
Однако признаки генерализации в течение инкубационного периода и в первые 2—2,5 недели после развития первичной сифиломы — твердого шанкра — внешне себя никак не раскрывают. Их невозможно обнаружить также путем лабораторного исследования. Одним из первых наружных признаков вовлечения в процесс всего организма можно считать возникновение сопутствующего бубона. А спустя 2—2,5 недели после формирования твердого шанкра (или 6—7 недель после заражения) существующие болезнетворные изменения в крови удается зарегистрировать лабораторно. Для анализа используют сыворотку (серум), т.е. кровь больного, освобожденную от кровяных шариков, отсюда анализ называют серологическим. К числу серологических исследований относится реакция Вассермана (РВ), которую применяют для лабораторной диагностики сифилиса. Она предложена в 1906 году немецким бактериологом А. Вассерманом и названа его именем. Кровь для серологических анализов берут из локтевой вены. Желательно натощак, так как употребление жирной пищи или алкоголя перед взятием крови может повлиять на точность результата исследования.
Пока изменения в крови серологически не выявляются, говорят об отрицательном (негативном) результате. В первые 6—7 недель после заражения сифилисом отрицательная реакция Вассермана не может служить показателем отсутствия болезни. Но как только болезнетворные сдвиги удается обнаружить — серологические реакции становятся положительными (позитивными). Степень выраженности полученного положительного результата обозначают знаком «+». 1+, 2+ — результат слабо положительный, 3+ — положительный, 4+ — резко положительный.
 |
При отсутствии у человека сифилиса свечения не наблюдается. А если свечение выявлено, то интенсивность его оценивается, как и при реакции Вассермана: 4+, 3+, 2+ — как положительная, а 1+ или отсутствие свечения — как отрицательная. РИФ более чувствительна, чем РВ, поэтому она может быть положительной у больных первичным сифилисом ранее, чем стандартная реакция Вассермана.
Более сложной по техническому исполнению, но более специфичной из существующих серологических реакций на сифилис является РИБТ.
Ценность этой реакции состоит в том, что она позволяет распознать ложноположительный результат РВ, который иногда может быть у здорового (например, иногда при беременности или некоторых других состояниях, не связанных с сифилисом). Негативация всех серологических реакций происходит постепенно в процессе лечения при дальнейшем наблюдении за больным.
Серологические исследования крови доказывают, что сифилис отнюдь не ограничивается местным процессом, а является заболеванием общим, при котором буквально с первых дней в процесс вовлекаются все органы и ткани.
 |
Наконец, четвертая закономерность сифилиса — цикличность течения, т. е. обязательная смена периодов болезни. Так, периоды, сопровождающиеся активными проявлениями, сменяются периодами без каких бы то ни было видимых признаков (латентными). Эта особенность сифилиса нередко вводит в заблуждение больных, которые принимают скрытый период болезни за выздоровление и жестоко расплачиваются за свое невежество.
Первую половину первичного периода, которая длится две с половиной недели после инкубационного периода, можно расценить как первичный серонегативный сифилис. Затем наступает так называемый первичный серопозитивный сифилис, для него уже характерны положительные (позитивные) серологические реакции в крови. Спустя 4—5 месяцев после заражения его сменяет вторичный, который характеризуется периодическими вспышками, обострениями, т. е. рецидивами или повторами. Третичный период сифилиса наступает позднее, после 4—5 и более лет.
Периоды заболевания, при которых на коже и слизистых оболочках отсутствуют активные проявления, называют сифилисом скрытым. Его наблюдают после вторичного периода, между отдельными рецидивами вторичного сифилиса, а также перед появлением третичного сифилиса. Исчезновение видимых активных проявлений с кожи и слизистых оболочек при отсутствии в скрытых фазах заболевания сопровождается гибелью определенного количества бледных трепонем. Но погибают далеко не все из них. Поэтому больной сифилисом, не получающий лечения, даже в скрытом периоде может послужить источником заражения здорового.
Если у больного возникли сифилитические изменения внутренних органов, говорят о висцеральном сифилисе, а при поражении нервной системы — о нейросифилисе.
От больной сифилисом матери, которая плохо или совсем не лечилась, рождаются дети, больные ранним врожденным сифилисом (когда симптомы заболевания появляются от рождения до четырех лет) или поздним — после четырехлетнего возраста.
Нередко сифилис выявляют только на основании положительных серологических реакций, полученных при разного рода обследования — плановых, т. е. регулярных обследованиях некоторых категорий работников, а также целевых — например, обследованиях доноров перед сдачей крови, беременных в первой, второй половине беременности и после родов, больных терапевтических, неврологических и других стационарных отделений больниц.
Случается, что сифилис впервые обнаруживают слишком поздно по имеющимся у человека изменениям на коже, в костно-мышечной системе или внутренних органах, присущим, поздним поражениям. Как правило, эти больные не могут даже приблизительно указать, когда произошло заражение. В подобных случаях говорят о сифилисе с не установленным сроком заражения.
Возникает правомерный вопрос: как можно не заметить болезни, если она возникла? Действительно, как? Ведь проявления сифилиса в первичной и вторичной (со многими рецидивами) стадиях должны были привести к врачу. Но, к сожалению, больные не всегда своевременно обращаются за помощью. Прежде всего, по причине незнания признаков сифилиса, которые принимают подчас за безобидные процессы на коже или слизистых оболочках. Тем более что иногда они бывают довольно скудно выраженными и, как правило, всегда протекают без каких-либо субъективных ощущений. Полностью отсутствуют болезненность, зуд, жжение и т. п.
Таким образом, одна из основных причин позднего, а равно и запущенного (активного с заразными проявлениями) сифилиса — санитарная неграмотность и невежество в вопросах венерических болезней.
Смотри также
20 сентября 2003 | 12:09
Диверсанты распространяют в России СПИД?
Согласно появившейся легенде, международный союз ВИЧ-носителей и больных СПИДом решил отомстить здоровой части человечества. В кинотеатрах, залах ожидания аэропортов и вокзалов, в других общественных местах они оставляют канцелярские кнопки, смоченные собственной кровью. Поранившийся человек обречен на верную смерть. По слухам, страшная угроза добралась уже и до Москвы.
15 сентября 2003 | 10:09
Кандидоз
Кандидоз — это инфекционное поражение кожи, ногтей, слизистых оболочек или внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибками рода кандида. Это заболевание встречается во всех странах мира.
02 сентября 2003 | 13:09
Редкие для России ИППП.
Для общего образования необходимо коротко упомянуть о мягком шанкре, лимфогранулематозе венерическом (или четвертой венерической болезни) и, наконец, о донованозе.
22 августа 2003 | 13:08
Сифилис: симптомы и лечение
Один из тяжелейших факторов, с которым человеку приходится сталкиваться, заразившись сифилисом, — не заболевание само по себе, а его собственные ощущения и мысли по этому поводу: чувство собственной никчемности, стыда, вины и т. п. Сифилис, по-видимому, в большей степени, чем другие передаваемые половым путем заболевания, несет на себе вековое клеймо аморальности и низких социальных стандартов его жертв.
18 августа 2003 | 13:08
Боль при половом акте
И мужчины, и женщины могут испытывать болезненные ощущения во время сношения — диспареунию. Она может возникать при сексуальном возбуждении, половом акте, оргазме и после него.
