Отечественная трансплантология в опасности! Вопросов много – решений нет.

В НИИ  трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (НИИТИО) состоялась Первая Всероссийская конференция  «Органное донорство в клинической трансплантологии».

 Трансплантологии в России переживает смутные времена. Наука, которая еще вчера бурно развивалась, топчется на месте. Почему неуклюжие действия правоохранительных органов и нападки желтой прессы так легко перевесили чашу весов, поставив под сомнение  деятельность отечественных трансплантологов, самоотверженный труд ученых и врачей? Почему тысячи людей, которых они могли бы спасти – погибают?

В свое время на зданиях анатомических корпусов наших медицинских вузов гордо красовался суровый лозунг: «Здесь мертвые учат живых». Медицинское вскрытие было обязательной процедурой в русской, а позднее и в советской больнице: так врачи изучали свою работу, анализировали ошибки, отрабатывали методики предстоящих операций. Настоящий, думающий врач постоянно проверял себя в анатомичке: он либо сам производил вскрытие, либо присутствовал при работе патологоанатома. Это была школа, в которую он ходил всю жизнь. Более того, еще со времен Пирогова в отечественной клинической практике широко применялись кадаверные (трупные) ткани, органы, кровь. Поистине – мертвые служили живым. Материалистическое отношение к природе, научно-техническая революция, идеи коллективизма, братства, стремительно овладевшие сознанием людей в конце ХIХ начале ХХ века, приносили свои плоды. С середины 30−х годов в России действовало Постановле­ние Совнаркома «О порядке проведения медицинских опе­раций», согласно которому, тела сограждан после смерти становились как бы собственностью государства и использовались в интересах науки и об­щества.

Но вот в 1995 году, как гром среди ясного неба, грянул Закон «О погребении и похоронном деле». В соответствии с ним уже не врач стал принимать решение о необходимости анатомического вскрытии, а родственники умершего.

Для медиков принятие такого закона стало большой неожиданностью: а хорошо ли это? С ними, специалистами, закон не обсуждали, мнения не спрашивали. Вскоре выяснилось, что родственники умерших массово отказываются от процедуры вскрытия. С одной стороны это облегчило  жизнь больниц — контроля нет, все ошибки, за исключением, конечно, криминальных случаев, покойные уносят с собой, а с другой — без результатов вскрытия говорить о качестве проведенного лечения бессмысленно, в спорных случаях в гибели больного огульно обвиняют медиков. В западных странах страховые кампании являются третьей стороной в отношениях врачей и пациентов. У нас, к сожалению, на эту роль сегодня претендуют… правоохранительные органы.

Но вернемся  к трансплантологии,  на работе которой закон о погребении сказался крайне отрицательно. Если на посмертное вскрытие  получить разрешение  стало трудно, то о возможном изъятии  органов у еще не умершего, хотя и безнадежного пациента,  родственники вообще отказываются говорить. Правда, закон о трансплантации, который приняли чуть раньше и в строгом соответствии с рекомендациями ВОЗ, позволяет этого  не делать.

 О  противоречиях  между  вышеупомянутыми законами говорили на конференции и.о. зам. министра здравоохранения РФ Сергей Шевченко, председатель комиссии по  здравоохранению Мосгордумы Людмила Семенкова, руководитель департамента здравоохранения Москвы Андрей Сельцовский, заведующий кафедрой  правовых основ  и экономики здравоохранения  РНУ Семен Стеценко и многие другие. 

По мнению некоторых, доверие общества  к российским трансплантологам могло бы быть восстановлено путем замены в законе о трансплантации понятия «презумпция согласия» на «испрошенное прямое согласие», прижизненно оформленное  в виде донорских карт. По мнению  других, для перехода к такой модели требуется кропотливая работа с населением, которая может затянуться на долгие-долгие годы и тогда уже отставание отечественной науки от мирового процесса станет необратимым. Ведь в  России не только пациенты, но и сами врачи, судя по всему, проблему до конца не осознали, они не понимают или не хотят понять, что трансплантация в мире уже давно не чудо, а эффективное направ­ление практического здравоохранения: пересажены тысячи сердец, десятки тысяч почек, легких. Профессор Анатолий Иванюшкин (кафедра философии РАМН) привел свежий пример. На IX Конгрессе педиатров  России (10−12 февраля 2004г., Москва) распространялась анкета по детской трансплантологии среди нефрологов. Ответов получено не было… Ситуация в донорстве отражает общее состояние российского общества. Нехватка волонтеров в хосписах и дефицит органных доноров – явления одного ряда. По данным Е.Н.Степановой (Московский университет МВД РФ), лишь 20% опрошенных согласились бы стать потенциальными донорами в случае диагностики смерти мозга. Каков же выход из создавшейся ситуации?  Для этого Иванюшкин предлагает  привлечь политтехнологов типа Глеба Павловского: надо склонить общественное мнение  в пользу донорства. Также необходимо  соблюдать профессиональные  стандарты на всех этапах  трансплантации. «Только  обеспечив  мировые стандарты, мы  завоюем доверие  общества» — подчеркнул профессор.  

Союзниками трансплантологов  должны стать  вылеченные ими больные. На конференции выступил директор  межрегиональной общественной  организации инвалидов «Нефрон» Александр Минаев. В 1994 году  ему была осуществлена пересадка почки в связи с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Три года спустя для  «встреч с собратьями по нозологии» им была создано общество «Нефрон», задачей которого является информационная и иная поддержка почечных больных.  Минаев  убедительно обрисовал политическое и экономическое значение трансплантологии. По его подсчетам, трансплантация почки могла бы  спасти жизнь 20.000 больных с хронической почечной недостаточностью, из которых 50−70% могли бы вернуться к труду, что сопоставимо с вкладом мигрантов в российскую экономику. Пока что в России ежегодно осуществляется не более 500 трансплантаций почки, причем в большинстве случаев  осуществляется забор органов от асистолического донора.  Как считает Минаев, кампания по формированию позитивного общественного мнения  по вопросу трансплантации органов должны возглавить прежде всего больные. Он призвал  к скорейшей  разработке «карточки донора». Как известно, подобную карточку завел президент Мексики. Почему бы и российскому президенту  не последовать такому примеру? Пропагандистское значение подобной инициативы трудно переоценить. 

Член-корреспондент РАН Борис Юдин (Институт человека РАН, Москва) вспомнил об Испании, где количество  трансплантаций  в десятки раз больше, чем в России. Там существует  специальная государственная программа поощрения трупного донорства, ведется пропаганда донорства как  благородного акта дарения. Аналогичная программа необходима и в нашей стране. Нужно работать как с населением, так и со специалистами. По мнению Юдина, нерешенность моральных и  юридических проблем  является  главным сдерживающим фактором развития трансплантологии.

Тему продолжил  доктор философских наук  Павел Тищенко  (Институт философии РАН, Москва). Прежде чем  найти взаимопонимание  с обществом, врачи  должны найти его внутри своей корпорации (например, между реаниматологами и трансплантологами). Во-вторых, необходимо создать организации и структуры, которые были бы открыты для общества и влияли на общественное мнение.

Настоятель  храма  Св.Серафима Саровского при НИИТИО отец Антоний (Берестов) рассказал о позиции  Московской патриархии по вопросу трансплантации. Православная церковь  выступает против коммерциализации трансплантологии, против продления одной жизни за счет сокращения другой. Однако посмертное донорство может трактоваться как проявление любви, простирающейся и по ту сторону смерти. Согласие донора должно быть добровольным и прижизненным. По мнению  о. Антония,  в случае смерти мозга  следует поступить в интересах реципиента, а к  донору  применимы следующие слова из Библии: «Из праха ты взят и в прах отыдешь».

Концепция смерти мозга, появление которой  в середине 1960−х годов было связано с успехами пересадки сердца, до сих пор являются предметом дискуссии. На конференции разгорелась полемика  между   профессором  Игорем Стулиным (кафедра нервных болезней МГМСУ) и профессором  Михаилом Пирадовым  (НИИ неврологии РАМН). Первый  отстаивал преимущества  ультразвуковых методов диагностики остановки мозгового кровотока, предлагая  их в качестве альтернативы церебральной ангиографии. Это, по мнению Стулина, позволило бы сократить время наблюдения  больного с мозговой смертью с шести часов до одного часа, и оперативнее решать вопрос о заборе органов для трансплантации.  Данное предложение встретило резкую критику со стороны  заместителя директора НИИ неврологии РАМН  Михаила Пирадова. Во всех цивилизованных странах период наблюдения за такими больными составляет шесть часов (исключение составляют Австралия, Новая Зеландия и Португалия, где он составляет два часа). В случае шестичасового наблюдения никаких инструментальных  методик для подтверждения диагноза смерти мозга не требуется – достаточно клинических показателей. Известен случай, когда  женщина, попавшая в автокатастрофу на четвертом месяце беременности, пробыла в  отделении реанимации в состоянии клинической смерти несколько месяцев, пока жизнеспособный плод не созрел и был извлечен путем кесарева сечения. «Что же это за реанимация, которая не способна  продержать больного со смертью мозга в течение шести часов?» — возмущался  Пирадов.

Директор НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифасовского (НИИСП)  член-корреспондент РАМН  Александр Ермолов назвал низкую квалификацию реаниматологов  главной  проблемой отечественной трансплантологии. Реаниматологи своевременно не вызывают трансплантологов, более того оказывают им всяческое противодействие.  Руководитель Московского городского центра  трансплантации печени на базе НИИСП  Алексей Чжао полностью солидаризовался с мнением своего директора. В доказательство  он привел следующую статистику: за прошлый год в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Москвы погибло 528 больных с травматическим  внутричерепными гематомами, из которых 437 человек  были оперированы (послеоперационная летальность при внутричерепных гематомах в целом составила 19%). Однако  количество использованных доноров в московских ЛПУ составило  лишь 129.  Мультиорганное донорство имеет место только в Москве и Санкт-Петербурге. В этой связи на конференции прозвучали призывы  обязать главных врачей ЛПУ заниматься трупным донорством.

Думается,  более эффективным было бы использование не административных, а экономических рычагов. Здесь может быть полезен польский опыт. В Польше, как и в России, многие реаниматологи очень неохотно отдают своих безнадежных больных трансплантологам, поскольку это требует больших временных и эмоциональных затрат. Поэтому Минздрав Польши за каждого переданного трансплантологам больного выплачивает дежурному реаниматологу сумму, эквивалентную стоимости суточного дежурства.  В России же  размер подобных премий нигде не оговорен и всецело зависит от прихоти главного врача.  Можно понять отечественных реаниматологов, не желающих безвозмездно выполнять лишнюю работу.

 Координатор  Московского городского центра  трансплантации печени И.В.Погребниченко предложил создать единую компьютерную  базу отказа  от донорства. В случае диагностики смерти мозга и решения вопроса о заборе органов врачи обязаны будут проверить, зарегистрирован ли в этой базе данных потенциальный донор.  При этом, как считает Погребниченко, отказ от донорства следует  одновременно рассматривать и как отказ от реципиентства.

                         

                      «Жизнь свою за други своя»

Дефицит, а также низкое качество  трупных органов стимулировал развитее живого родственного донорства. Украшением конференции стал доклад  зав. отделом  трансплантации РНЦХ профессора Сергея Готье, суммирующий  результаты 100 пересадок печени. Вначале  использовались  трупные доноры, однако выживаемость трупных трансплантатов  при выраженных ишемических повреждениях донорской печени оказалось низкой -  из 10 реципиентов умерло семеро. С 1997 г.  в возглавляемой профессором Готье клинике применяется только родственная трансплантация печени с очень хорошими результатами (выживаемость реципиентов составила  97,4%). Донорам (в основном, это были родители  или родственники больных детей)  вручаются  почетные знаки  «Дарящему часть себя». Развитие живого родственного донорства – реальная альтернатива  трупному донорству.  Почему  бы по примеру развитых стран не узаконить трансплантацию не только от биологических, но и  «эмоциональных родственников» (жен, мужей и т.д.)?

О том, что ситуация  с трупным донорством является критической, рассказала  руководитель  Московского координационного центра органного донорства  Марина Минина. В 2003 г. в Москве было осуществлена всего 131 трансплантация почки, тогда как число находящихся на листе ожидания (читай — на гемодиализе) реципиентов составляет около 750 человек. Не более чем у 12% доноров была диагностирована  смерть мозга. Остальные  находились к моменту  забора органов  в состоянии биологической смерти, что существенно ухудшает качество трансплантатов. Как  заметила Марина Минина, « биологическая смерть и донорство – понятия  несовместные». Среди  108 трупных доноров 69% погибли от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и 24% — от цереброваскулярных заболеваний (инсульты, аневризмы и т.д.). При этом  число погибших только от ЧМТ в Москве за прошлый год составило 1097 человек. Для увеличения количества трупных органов предлагается создать институт трансплантологических координаторов, в обязанности которых входило бы информирование трансплантологов  о потенциальных донорах в отделениях реанимации.  Но кто может быть таким координатором? Кто должен оплачивать его труд? Кому он будет подчиняться? Ни нормативной базы, ни штатного расписания пока нет.

Руководитель  отдела координации  органного донорства Елена Фомичева (НИИТИО) рассказала о проекте  приказа МЗ РФ «Положение о трансплантационном координаторе», согласно которому  такой координатор (врач или медсестра с соответствующей подготовкой) должен быть в каждом ЛПУ, не являясь при этом его штатным сотрудником.  Оплату его труда предполагается осуществлять  по договоренности с  региональным центром трансплантации.

 Почему используется лишь 23% потенциальных доноров? Этой теме было посвящено выступление Федора Жеребцова (Центр трансплантации почки Ленинградской областной клинической больницы). Жеребцов  нарисовал усредненный портрет  трупного донора: мужчина 37 лет, весом 83 кг, пострадавший в дорожно-транспортном происшествии, срок госпитализации  — двое суток.  К сожалению, усредненный портрет реципиента (включая его имущественное и социальное положение) никем из участников конференции нарисован не был. Поэтому  обратимся к американским данным. Среднее время ожидания трансплантации почки у белокожих американцев составляет 421 день, а у чернокожих — 824 дня.  В США большинство реципиентов представлены молодыми белыми мужчинами, принадлежащими к среднему классу. 

Среди причин отказа от забора органов в представленной Жеребцовым статистике в 8% случаев фигурируют «парамедицинские показания». Уточнить их автор отказался. Впрочем,  об этом нетрудно догадаться. Существуют ведомственные инструкции, запрещающие изъятие органов у  военнослужащих и сотрудников  силовых ведомств (МВД, ФСБ). Почему  эти категории граждан оказываются в привилегированном положении (т.е. могут быть реципиентами и не могут быть донорами) – непонятно. Быть может, доверие к трансплантологии в обществе следует начать с отмены подобных инструкций? Далее, немалый удар по органному донорству нанесла коммерциализация  российской медицины.  Например, по словам заведующего лаборатория типирования и селекции донора Московского координационного центра органного донорства профессора Анатолия Долбина, в советские времена   было налажено  плодотворное сотрудничество с НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, где  было много больных  с диагнозом смерти мозга после нейрохирургических операций. Однако за последние годы оттуда не поступило ни одного донорского органа. Может быть причина  в том, что почти все больные стали там коммерческими, а значит и «неприкасаемыми»?

Конференция констатировала кризис  органного донорства и выявила три  основных проблемы российской  трансплантологии. Во-первых, отсутствует  государственная программа по донорству. Во-вторых, нет целевого финансирования работ по органной трансплантации. В третьих, количество  трансплантологических центров  и координационных центров  по органному донорству является недостаточным. Когда и каким образом перейти от  «презумпции согласия» к «испрошенному прямому согласию»?  Во сколько обходится государству трансплантология? Есть ли хотя бы приблизительные расчеты соотношения  затраченных средств и полученных результатов (cost–effectiveness)?  Почему так слабо развито у нас родственное донорство? Каков возможный размер компенсации органному донору или его родственникам? Как известно, несколько европейских стран (Австрия, Бельгия, Германию, Люксембург, Голландия и Словения) входят в программу “Евротрансплантат”, финансируемую страховыми компаниями, целью которой является распределение донорских органов в странах-участницах. Что мешает России  присоединиться к «Евротрансплантату» или же создать общую программу со странами СНГ?

Признавая необходимость и своевременность данной конференции,  многие участники выражали сомнение в ее эффективности. И с ними трудно не согласиться. Во-первых,  на конференцию не были приглашены реаниматологи и главные врачи больниц – те, от кого напрямую зависит  возможность трансплантации. Их выступления помогли  бы лучше понять, что же мешает тесному сотрудничеству с трансплантологами. Во-вторых, конференция лишь обозначила болевые точки современной трансплантологии, но не смогла наметить четких путей выхода из сегодняшнего кризиса. Даже резолюция не была принята.  Многие поднятые вопросы так и остались без ответа.