Шесть ключей к нормальной окклюзии

Лоренс Ф. Эндрюс, D.D.S. Сан-Диего, Калифорния

 

В этой статье обсуждаются шесть существенных вопросов, возникших при изучении 120 слепков челюстей пациентов с нормальной окклюзией. Эти вопросы названы как «шесть ключей к нормальной окклюзии». В статье будет также рассматриваться важность этих шести ключей, отдельно и в совокупности, для успешного ортодонтического лечения.

 

Ортодонты имеют преимущество использования классического принципа постановки ортодонтического диагноза, данного этой специальности полвека назад Энглем. Алгоритма, в котором непременное условие правильной окклюзии — «бугор верхнего первого постоянного моляра должен находится в фиссуре между мезиальным и средним щечными буграми нижнего первого постоянного моляра».

 

Но Энгль, конечно, не утверждал, что этого критерия будет достаточно. Клинический опыт и наблюдения результатов лечения, представленных на национальных собраниях и в других местах, резко увеличили значимость того факта, что только отношения самого моляра (положение этого критического мезиобуккального бугорка в пределах этого специального места) будет недостаточно. Слишком много моделей, обладающих этим жизненно важным отношением бугорка и фиссуры, даже после ортодонтического лечения, имели явные несоответствия, несмотря на приемлемые соотношения моляров по Энглю.

 

Постановка диагноза в случаях, которые были очевидно не идеальными, не была трудна, но и не была достаточна, поскольку имела субъективный характер. По-видимому, здесь показан обратный подход: преднамеренный поиск данных о том, что характерно для моделей, которые, в соответствии с профессиональным суждением, не нуждались ни в каком ортодонтическом лечении. Такие данные, на основе логических парадигм, систематизированные в порядке уменьшения, могли бы составлять справочную группу, то есть основные стандарты, в соответствии с которыми любые отклонения могут быть определены и измерены. Концепция, вкратце, заключалась в следующем: если знать, как правильно, то тогда можно непосредственно, последовательно и систематически идентифицировать и определить, что неправильно.

 

Начался сбор данных, и в течение четырех лет (с 1960 по 1964 гг.) 120 нормальных моделей было приобретено при сотрудничестве местных стоматологов, ортодонтов и главного университета. Избранные модели имели зубы, которые (1) никогда не имели ортодонтического лечения, (2) были приятной и открытой внешности, (3) имели в целом правильный прикус, и (4), на мой взгляд, не выиграли бы от ортодонтического лечения.

 

Коронки этой многоресурсной выборки были хорошо изучены, чтобы установить, какие общие характеристики, если таковые вообще имеются, можно найти во всех моделях. Некоторые теории сначала принимались, но потом отвергались, другие требовали корректировки и выжили. Концепция Энгля о бугре моляра снова была утверждена. Но росло осознание того, что при виде с щечной стороны соотношение моляров в этих здоровых нормальных моделях имело 2 качества: не только одно — классическое, но и второе, не менее важное.

Появились другие результаты. Ангуляция (мезиодистальный наклон) и инклинация (вестибуло-оральный наклон) стали предсказуемы в зависимости от индивидуальной формы зубов. У 120 неортодонтических норм не было поворотов (ротаций). Между зубами не было никаких промежутков. Окклюзионная плоскость не была идентична у всех моделей, однако стремилась попасть в столь ограниченный диапазон разброса, что явно было отличительным признаком.

Предварительные выводы были сделаны, и шесть признаков были сформулированы в общих терминах. Однако, теперь было необходимо возвращение к дополнительному банку данных, ставшему доступным многим из наиболее квалифицированных американских ортодонтов — это случаи лечения, демонстрируемые на встречах на государственном уровне. С 1965 до 1971 гг.были изучены 1150 из этих случаев, с целью определить, в какой степени присутствуют 6 признаков и позволяет ли отсутствие одного из них распознать другие признаки неправильной окклюзии, такие, как существование пространств или патологических окклюзионных взаимоотношений задних зубов.

Американское ортодонтическое лечение может рассматриваться как почти самое лучшее в мире. Большинство наших лидеров в этой области провело 10 или 15 лет в успешной практике перед передачей своих работ на эти национальные (американские) встречи. Нет сомнений в компетентности этих врачей. Тот факт, что в пределах 1150 моделей было найдена некоторая нерешительность в понимании превосходного результата, не несет в себе неблагоприятной критики; напротив, это подтверждает феномен искусства в ортодонтии. Немногие смогли бы утверждать, что ортодонтия, даже на самом высоком уровне, достигла окончательного развития. Последние, кто бы мог сделать такое утверждение, будут мастера, чьи работы представлены для самого внимательного изучения как равными по положению, так и новичками.

Поскольку прошло много времени с того момента, как мастера продемонстрировали примеры хороших результатов лечения, я предположил, что сравнение лучшего в результатах лечения (1150 случаев) и лучшего в природе (120 неортодонтических моделей) выявит различия, которые, будучи систематизированы, приведут к пониманию того, как можно помочь людям с помощью ортодонтии. Мы специально искали эти различия. Эти шесть ключей.

Итак, шесть отличительных признаков были утверждены. Они были установлены как исключительно важные, не только потому, что все они присутствовали в 120 неортодонтических моделях, но также и потому, что недостаток хотя бы одного из этих шести был дефектом, несушим в потенциале неполноценный конечный результат.

Последующая работа по разработке и обновлению измерений обеспечила статистический анализ результатов.

 

 

 

·         ПЕРЕДНИЕ ЗУБЫ (ЦЕНТРАЛЬНЫЕ И БОКОВЫЕ РЕЗЦЫ): Инклинация верхних и нижних передних коронок была достаточна для того, чтобы противостоять чрезмерному прорезыванию передних зубов и достаточна для создания точек контакта на небной поверхности резцов, что определяет положение задних коронок.

 

·         ВЕРХНИЕ ЗАДНИЕ ЗУБЫ (ОТ КЛЫКОВ ДО МОЛЯРОВ): в верхних задних зубах существует язычный наклон коронки. Это было постоянно и одинаково от клыков до вторых премоляров и более выражено в молярах.

 

·         НИЖНИЕ ЗАДНИЕ ЗУБЫ (ОТ КЛЫКОВ ДО МОЛЯРОВ). Язычный наклон коронки в нижних задних зубах прогрессивно увеличивается от клыков до вторых моляров.

 

Шесть ключей к нормальной окклюзии вносят вклад, индивидуально и в совокупности, в полную схему окклюзии, и поэтому рассматриваются как основа успешного ортодонтического лечения.

 

Рис. 1. Правильное взаимоотношение моляров

Первый из этих шести ключей — это молярное соотношение. Неортодонтические нормальные модели последовательно демонстрировали, что дистальная поверхность заднего щечного бугра верхнего первого моляра смыкалась с мезиальной поверхностью мезиобуккального бугра нижнего второго моляра (рис. 1). Поэтому подвергается сомнению достаточность традиционного описания нормального молярного соотношения. В соответствии с рис. 2.1, возможна окклюзия мезиобуккального бугра верхнего первого моляра в 1 год после прорезывания с фиссурой между мезиальным и средним бугром нижнего первого постоянного моляра (что выявлено Энглем), в то же время, ситуация остается неприемлемой для нормальной окклюзии.

 

Чем ближе задняя поверхность заднего щечного бугра первого постоянного моляра смыкается с мезиальными поверхностями мезиобуккального бугра нижнего второго моляра, тем больше возможность к нормальной окклюзии (рис. 2.2, 3,4). Рис.1 и 2.4 показывают найденные молярные соотношения в каждой из 120 неортодонтических норм без исключения; то есть дистальная поверхность верхнего первого моляра смыкается со средней поверхностью нижнего второго моляра.

 

 

 

 

Десневая часть длинных осей всех коронок была более дистальна, чем режущая (рис. 3). На рис. 4 наклон коронки выражен в степенях «плюс» и «минус». Степень наклона — это угол между длинной осью коронки (при рассмотрении с губной или щечной стороны) и линией, перпендикулярной окклюзионной плоскости. «Плюс» используется, когда десневая часть длинной оси коронки дистальна к резцовой, «минус» используется, когда десневая часть длинной оси коронки мезиальна к резцовой.

 

Рис. 3. При оптимальной окклюзии десневая часть коронок находится более дистально, чем окклюзионная часть. (Данный образец является собственностью док-ра Ф.А.Риезо, из Американского Учебника Тернера по Ортопедической Стоматологии, Филадельфия	Рис. 4. Мезиодистальный наклон коронки зуба (ангуляция) — величина угла, образованная при пересечении касательной к коронке зуба и перпендикуляра к окклюзионной плоскости.
Рис. 5. Прямоугольник, который наклонен, занимает больше места в мезиодистальном направлении, чем тот, который расположен прямо. (Верхние центральный и боковой резцы).

 

Каждая нормальная модель имела дистальный наклон десневой части каждой коронки, что было константой. Но наклон варьировался в зависимости от типа зуба, однако в пределах каждого типа степень и вид наклона были последовательны от человека к человеку (так же как было найдено Вилом, в Атласе Форм Зубов, что расположение точек контакта соответствовало определенному типу зуба). Нормальная окклюзия зависит от правильного дистального наклона коронок, особенно верхних передних зубов, так как у них самые длинные коронки. Давайте предположим, что прямоугольник занимает больше места при наклоне, чем тогда, когда все его углы прямые (рис. 5). Таким образом, степень наклона резцов, например, определяет величину занимаемого ими мезиодистального пространства, и поэтому значительно влияет как на окклюзию задних зубов, так и на эстетику передних зубов.

 

Рис. 6. Инклинация коронок и корней (торк) определяется величиной угла, образованного при пересечении касательной к средней линии вестибулярной поверхности коронки зуба и перпендикуляра к окклюзионной плоскости.

Третий ключ к нормальной окклюзии — инклинация коронки (рис. 6). В этой статье инклинация коронки выражена в степенях «плюс» или «минус», представляя собой угол, образованный линией перпендикулярной окклюзионной плоскости и линией, тангенциальной к участку bracket site (середина губной или щечной длинн осей клинической коронки зуба, при взгляде с мезиальной или дистальной сторон).

 

«Плюс» используется для обозначения ситуации, когда десневая часть линии тангенса (или коронки) смещена язычно по отношению к режущему краю, как показано на рис. 6.A, «минус» используется, когда десневая часть линии тангенса (или коронки) смещена вестибулярно по отношению режущему краю, как иллюстрировано на (рис 6.B).

 

 

Наклоны коронок верхних и нижних передних зубов сложно дополняют друг друга и существенно влияют на глубину прикуса и окклюзию задних зубов. Должным образом наклоненные коронки передних зубов способствуют образованию нормального перекрытия и соответствующей окклюзии задних зубов, в то время как слишком прямое или слишком наклоненное состояние передних коронок приводит к потере их функциональной гармонии и к глубокому перекрытию. На рис. 7.А верхние задние коронки находятся дальше их нормального положения, в то время как верхние передние коронки недостаточно наклонены. Когда передние коронки достаточно наклонены, как на рис. 7.B, можно увидеть, что задние зубы находятся в нормальном положении. Точки контакта перемещаются дистально вместе с увеличением положительной (+) инклинации передних коронок. Даже когда задние зубы находятся в правильной окклюзии с нижними, нежелательные пространства оказываются где-нибудь между передними и задними зубами, как показано на рис. 8, если инклинация передних коронок недостаточна. Это пространство, в случаях лечения, часто неверно рассматривается как причина несоответствия размера зубов.

 

 

Пример инклинации коронок верхних задних зубов был последовательным в нормальных моделях. Отрицательное отклонение коронки присутствовало в каждом зубе от верхнего клыка до второго премоляра. Более отрицательный наклон коронок наблюдался у верхних первого и второго моляров (рис. 9).

 

Рис. 9. Лингвальный наклон коронки обычно возникает на верхних боковых молярах при их оптимальной окклюзии. Лингвальный наклон одинаков для коронок верхних и боковых премоляров верхней челюсти и немного увеличивается к молярам.

Рис. 10. При оптимальной окклюзии лингвальный наклон коронок нижних боковых зубов увеличивается по направлению от клыков к молярам.

 

 

 

Пример инклинации коронок нижних задних зубов был также последователен среди всех нормальных моделей. Прогрессивно больший «минус» наклона коронки наблюдался от нижних клыков до вторых нижних моляров (рис. 10).

 

Tip & Torque (ангуляция и инклинация).

 

Прежде чем мы начнем рассматривать четвертый ключ к нормальной окклюзии, давайте более детально обсудим очень важный фактор, включающий в себя клиническое применение второго и третьего ключей к окклюзии (ангуляция и инклинация) и их влияние на передние верхние коронки и на окклюзию в целом. Поскольку передняя часть верхней прямоугольной проволочной дуги повернута несколько язычно, то происходит пропорциональный мезиальный наклон коронок передних зубов. Если вы когда-либо чувствовали, что теряете опору в ангуляции при увеличении торка (инклинации), вы были правы.

 

Рис. 11. Колесо. Инклинация переднего участка дуги приводит к отрицательной ангуляции в соотношении 1:4.

Чтобы лучше понимать технику, вовлеченную в ангуляцию (tip) и инклинацию (torque), давайте представим картину несогнутой прямоугольной дуги с вертикальными проволоками, спаянными под 90 градусов, расположенными так, чтобы представить верхние центральные и боковые резцы, как на рисунке А и B рис. 11. При повороте передней части дуги язычно, вертикальные проволоки начинают сходиться, пока не станут как в колесе, тогда проволочная дуга будет согнута (повернута) под 90 градусов, это последовательно показано на рис. 11. C, D, и E. Соотношение — приблизительно 4:1. На каждые 4 градуса язычной коронковой инклинации, приходится 1 градус мезиального схождения десневой части центральных и боковых коронок.

 

Например, как в C, если дуга изогнута язычно на 20 градусов в области

Рис. 12. При повороте по своей оси моляр занимает больше места в мезиодистальном направлении, что ведёт к нарушению окклюзии.

центральных резцов, тогда результирующей становится — 5° мезиального наклона каждого центрального и бокового резца. При этом, в среднем, дистальный наклон центральных резцов — 5°, тогда было бы необходимым сделать изгиб в 10° на самой дуге, чтобы достичь 5° дистального наклона коронки. Эту механически сложную манипуляцию можно намного упростить, если наклон и поворот будут изначально заложены в пазе самого брекета, а не на дуге.

  

 

Четвертый ключ к оптимальной окклюзии заключается в том, что зубы не должны подвергаться нежелательным поворотам по оси. Пример патологии отображен на рис. 12, где линия вокруг моляра показывает, насколько, повёрнутый по оси, он занимает больше места в зубной дуге, что ведёт к нарушению окклюзии.

 

 

Пятый ключ заключается в наличии плотных контактов между зубами. (Никаких промежутков). У людей с несоответствием размеров коронок зубов и длины зубного ряда могут возникать серьёзные проблемы, во всех других случаях должны существовать плотные контакты. (Серьезные несоответствия размеров коронок зубов могут быть исправлены за счёт ортопедических конструкций, так что ортодонту не придётся жертвовать оптимальной окклюзией для закрытия промежутков.)

 

 

Окклюзионная плоскость. Кривая Шпея на моделях челюстей у людей, не проходивших ортодонтическое лечение, но при этом имеющих ортогнатический прикус, варьируется от плоской до легкой вогнутости кривой Шпея (до 2 мм). Хотя не у всех людей при ортогнатическом прикусе абсолютно плоская кривая Шпея, я полагаю, что при ортодонтическом лечении необходимо достигать именно абсолютно плоской кривой Шпея (гиперкоррекция). Существует естественная тенденция кривой Шпея со временем углубляться, поскольку рост нижней челюсти вниз и вперед иногда происходит быстрее и продолжается дольше, чем рост верхней. Это является причиной того, что нижние передние зубы, ограниченные верхними передними зубами и губами, подвергаются перемещению кзади и кверху, а это приводит к их тесному расположению и/или тенденции к глубокому прикусу и вогнутой кривой Шпея. В задних отделах нижнего зубного ряда моляры (особенно третьи моляры) выдвигаются вперед даже после остановки роста. Это приводит к той же патологии. Если нижние передние зубы зафиксировать ретейнером до окончания роста, а третьи моляры удалить для стабилизации ортодонтического лечения, тогда можно рассчитывать на успешный результат ортодонтического лечения, при условии, что оно было правильным. Нижние передние зубы не нуждаются в ретенционном аппарате, а третьи моляры в удалении, если лечение проводится во взрослом возрасте, когда все процессы роста давно позади. Исключение составляют случаи лечения с перестройкой мышечного аппарата, наследственной патологии, а также неблагоприятные окружающие факторы.

Наилучшие межчелюстные контакты образуются при сравнительно плоской кривой Шпея. (рис. 13.B). Существует тенденция кривой Шпея углубляться после лечения по причинам, описанным выше. Для выравнивания кривой Шпея прежде всего необходимо создать хорошую основу. Это достигается путём связывания постоянных вторых моляров.

 

 

 

 

При глубокой кривой Шпея создаются условия для неправильного положения отдельных зубов на верхней челюсти, при этом оптимальная окклюзия невозможна. На рис. 13.А, только первый премоляр на верхней челюсти находится в правильном фиссурно-бугорковом контакте с нижней челюстью. Все остальные зубы имеют неправильные контакты. Только если необходимо дополнительное место, для обеспечения межчелюстных контактов, кривая Шпея может быть подвергнута гиперкоррекции (обратная кривая Шпея). В таком случае она уже не будет абсолютно плоской (рис. 13.С).

 

Нормальные люди, как снежинки, все разные, однако, имеют много общего (одна голова, две руки, две ноги, и т.д.). 120 моделей челюстей людей, не проходивших ортодонтическое лечение, но при этом имеющих ортогнатический прикус, были изучены в этой работе. Все они разные, но в то же время они отображали 6 описанных характеристик. Отсутствие 1 или более из этих 6 приводит к окклюзии, которая уже не будет оптимальной.

 

Иногда нужно учесть все варианты, взвесить все «за» и «против», чтобы найти путь к правильному лечению, где мы, возможно, должны будем идти на компромиссы. В этом и заключается профессионализм врача-ортодонта. Как ответственные специалисты, мы должны пытаться достигнуть максимально возможных результатов для наших пациентов. У нас нет конкурента серьезнее, чем сама Природа, и она не идёт на компромиссы. Успешное ортодонтическое лечение включает много дисциплин, не все из которых находятся в пределах нашего контроля. Компромиссное лечение приемлемо только при желании пациента или при генетически обусловленных патологиях. Таким образом, получив превосходные ориентиры и нормы, путём изучения 120 моделей челюстей, нужно, по возможности, к ним стремиться для достижения успешного ортодонтического лечения. Достижение желаемой окклюзии является результатом соблюдения всех шести ключей к оптимальной окклюзии.

 

 

 

*Оригинальный текст: The AJO-DO 1972 Sep (296−309):

The six keys to normal occlusion – Andrews

Источник: www.kassis-plus.ru