19 октября 2009 13:12 |
Концепция развития стоматологии в России. Часть II.
2. Мероприятия, направленные на улучшение системы экономического управления стоматологической службой
 |
2.1. Финансирование стоматологической службы должно планироваться на основе медико-социального обоснования, обеспечивающего социальную, экономическую и медицинскую эффективность ее деятельности с учетом:
- расчетов себестоимости всех видов работ;
- определения тарифов и способов компенсации средств государственным стоматологическим учреждениям, работающим с ориентацией на профилактику стоматологических заболеваний;
- оказания помощи государственными стоматологическими учреждениями за счет средств пациентов (или других источников) в случаях, не предусмотренных федеральным и региональным законодательством
и нормативно-правовыми актами (доп. услуги); - формирования (бюджета) сметы стоматологического учреждения, принимая во внимание:
- рост инфляции,
- динамику общего экономического показателя цен потребительского рынка;
- других факторов (рост заработной платы населения, работников стоматологической службы, финансирование последипломной подготовки кадров и т.п.);
2.2. Совершенствование системы нормирования труда для работников стоматологической службы государственных учреждений.
2.3. Повышение роли, прав, независимости руководителей медицинских учреждений. В частности, прав управления имуществом, распоряжения им в рамках существующего законодательства, самостоятельного решения по закупкам расходных материалов и оснащения, реально необходимых для учреждения. В случае замены формы государственных учреждений другими видами организационно-правовых форм стоматологических организаций это произойдет естественным путем.
2.4. Сокращение цепи прохождения средств финансирования стоматологической службы, оставив как основную одноканальную систему:
«государственные финансовые средства федерального уровня (бюджет + средства федерального фонда обязательного медицинского страхования) > бюджет и средства фонда обязательного медицинского страхования регионального уровня > бюджет и средства фонда обязательного медицинского страхования муниципального уровня > стоматологическое учреждение».
3. Совершенствование системы управления стоматологической службой
В целях оптимизации системы управления службой целесообразно:
3.1. Провести реформирование организационной структуры государственной стоматологической службы [1] с созданием официальных органов управления стоматологической службой в структуре государственных органов управления здравоохранением. Минимально приемлемым органом управления стоматологической службой региона следует считать такой, который бы реально мог охватить те стороны деятельности стоматологической службы, которые играют существенную роль в управлении и совершенствовании стоматологической службы региона.
3.2. Создать условия для дальнейшего совершенствования и повышения роли общественных структур управления (СтАР, региональных ассоциаций). Улучшить взаимосвязь деятельности государственных и общественных органов управления (договорная система), повысить степень профессионализма в управлении стоматологической службой.
3.3. Обеспечить условия деятельности государственных учреждений (органы исполнительной власти, ведомства, организации, фонды обязательного медицинского страхования, антимонопольные органы, органы налоговой службы, учебные заведения, пр.), которые не только не препятствовали бы управлению стоматологической службой, но и обеспечивали бы условия для реализации законодательно-правовой основы ее деятельности. Это условие определяется тем, что весьма часто руководством данных учреждений ведомственные интересы ставятся выше, чем интересы охраны здоровья населения, определяемые законом.
3.4. Организовать систему первичной подготовки руководящих кадров стоматологической службы (специализация) и совершенствование последующих этапов работы с управленческими кадрами стоматологической службы. Параллельно с этим ввести курс по организации стоматологической службы и оказанию стоматологической помощи населению в систему подготовки руководителей:
- органов и учреждений здравоохранения;
- фондов ОМС;
- страховых компаний.
Кроме того, целесообразно организовать курсы подготовки кадров вспомогательных служб стоматологии (юристов, экономистов, менеджеров) по организации стоматологической службы.
3.5. Обеспечить возможности для управления на основе сбалансированной централизации и децентрализации стоматологической службы с учетом региональных и территориальных особенностей в деятельности стоматологических учреждений (учет демографических, эпидемиологических, социально-экономических и других факторов).
3.6. Разработать теоретическую основу и главные направления в управлении стоматологической службой в новых социально-экономических условиях.
3.7. Создать на базе современных компьютерных технологий систему единой федеральной статистической службы для сбора информации и оценки деятельности стоматологических учреждений России, включая ведомственный и частный сектор. Создание данной службы позволит более рационально подходить к решению проблем управления службой в части ресурсного обеспечения, формирования сети стоматологических учреждений, лицензирования, рационального распределения кадров. Осуществление координации в деятельности государственного и частного секторов на федеральном и региональном уровнях.
4. Механизм государственной системы организации стоматологической службы
4.1. Правовые методы управления стоматологической службой должны быть пересмотрены с учетом нормативно-правовой базы, которая в перспективе будет формироваться на основании положений закона (приказов, Положений, других документов) об организации стоматологической службы и оказании стоматологической помощи населению России.
4.2. Формирование экономической базы перспективного развития государственной системы службы и оказания стоматологической помощи населению должно осуществляться на основании создания адекватного цели и задачам Концепции:
- ресурсного обеспечения;
- научного обоснования и проведения расчетов себестоимости видов работ по УЕТ [2] с учетом требований технологий и реальных затрат на их выполнение, пр.);
- механизма финансирования с возможностями сочетания средств из бюджета, фондов ОМС, пациентов и других источников.
4.3. Социально-психологические методы управления требуют необходимость проведения научных исследований с учетом изменения социальных, правовых и экономических отношений в системах:
- распределения собственности на основные фонды стоматологической службы (государственная, частная, смешанная и пр.);
пациент-врач; пациент-руководство стоматологическим учреждением (организацией);пациент-врач-руководство стоматологическим учреждением (организацией) — органы управления здравоохранением — государственные органы власти;пациент-врач-руководство стоматологическим учреждением (организацией) — судебные органы, пр.
4.4. Необходимость разработки системы стандартов по стоматологии [3] с четким определением возможностей современной стоматологии при лечении тех или иных заболеваний, а также их осложнений, имеющих место:
- в момент обращения пациента к врачу;
- в период проведения лечения;
- после проведенного лечения.
Система стандартов должна включать указание и распределение ответственности:
- пациентов за сохранение своего стоматологического и психосоматического здоровья;
- государственных органов власти (законодательной и исполнительной) за качество:
- организации стоматологической службы на региональном и федеральном уровнях с учетом оптимального сочетания государственной и частной форм собственности
- её ресурсное обеспечение (финансирование, кадровое
и материально-техническое, пр.); - подготовки кадров;
- руководителей органов управления и руководителей стоматологических учреждений (организаций) за качество организации стоматологической службы на соответствующем иерархическом уровне:
- её ресурсное обеспечение;
- организацию сети стоматологических учреждений (организаций);
- обеспечение доступности стоматологической помощи для населения и преемственности с учетом специализации и соподчинения по иерархии в системе управления здравоохранением;
- врачей за качество диагностики и лечения стоматологических заболеваний.
Кроме того, разработка системы государственных (или отраслевых) стандартов должна предусмотреть включение в их структуру:
— роли стоматологического статуса пациента и влияние данного статуса на последующее оказание помощи и её качество;
— критериев оценки;
— гарантий качества стоматологической помощи и сроков (по времени), определяющих сохранение данных гарантий;
— ответственность пациента за выполнение рекомендаций врача и за сохранение стоматологического аспекта здоровья после оказания ему профилактической или лечебной помощи.
Система стандартизации не должна распространяться на сложные случаи заболеваний, травматизма, аномалий развития, имеющих признаки:
- выраженной степени индивидуальных особенностей проявления патологии;
- включение работы группы врачей (стоматологов,
челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, др.); - требующих высоких технологий;
- сочетанного характера с другими заболеваниями, травмами, аномалиями развития (например, СПИД, онкологические заболевания,
черепно-мозговые травмы, пр.); - длительного течения.
4.5. Повышение качества первичной и постдипломной (дополнительной) подготовки кадров.
4.6. Внедрение аккредитации [4] врачей и стоматологических организаций со стороны СтАР и региональных стоматологических ассоциаций [5]. В функции СтАР должны входить права аккредитации федеральных организаций и учреждений стоматологического назначения, а также ведущих региональных стоматологических учреждений (республиканских, краевых и областных стоматологических поликлиник, клинических баз высших учебных заведений, клинических баз институтов повышения квалификации врачей). В функции региональных стоматологических ассоциаций должны входить права аккредитации стоматологических учреждений и организаций, которые претендуют на получении лицензии для работы в данном конкретном регионе.
4.7. Повышение материального и морального стимулирования работников, занятых оказанием стоматологической помощи в государственных и муниципальных учреждениях.
4.8. Повышение роли государственного управления в частном секторе стоматологической службы. Взаимодействие государственной системы организации здравоохранения с частным сектором оказания стоматологической помощи населению на основе:
- договорной системы;
- согласованных тарифов;
- ориентации на профилактику основных стоматологических заболеваний;
- гарантий качественного оказания помощи врачами частной организации.
4.9. Совершенствование системы преемственности в деятельности врачей, стоматологических учреждений и организаций, амбулаторно-поликлинической службы и стационаров.
4.10. Включение в лицензирующие органы специалистов в области стоматологии и организации стоматологической службы, обладающих опытом работы по экспертизе качества стоматологической помощи.
4.11. Внедрение массовых методов профилактики основных стоматологических заболеваний с использованием фторида.
4.12. Мониторинг эффективности реализации государственных программ по стоматологии.
4.13. Доведение информации о Концепции до всех юридических лиц, деятельность которых определяет перспективную эффективность внедрения её в практику и последующую реализацию.
5. Подготовка кадров для стоматологии
5.1. В современных условиях выдвигается необходимость подготовки стоматологов с учетом сочетания знаний по смежным врачебным специальностям. Подготовка должна включать знания как по стоматологическим (терапевтическая, хирургическая, ортопедическая стоматология и др.), так и по общим медицинским специальностям.
5.2. В целях оптимизации кадрового (педагогического) обеспечения системы стоматологического образования необходимо по этапам 2015−2020−2025гг.:
увеличить долю кафедр, возглавляемых докторами наук с 47% (2006г.) до 70%;
долю преподавательского состава, имеющую ученую степень, — с 40% (2006г.) до 75%.
5.3. Правительству, министерствам здравоохранения и образования необходимо осуществить мероприятия (финансовые, материально-технические и кадровые) в системе профессиональной первичной подготовки врачей-стоматологов с целью:
- обеспечения вузов клиническими базами, где хозяйствующим субъектом выступал бы сам ВУЗ;
- приближения ресурсного обеспечения клинических баз адекватного практическому здравоохранению;
- директивное упорядочения соотношения преподаватель/студенты на стоматологических кафедрах из расчета — 1 к 6;
- формирования преемственности обучения врачей и определения адекватности данного обучения практическому здравоохранению (с учетом алгоритма):
- первичная подготовка врача;
- интернатура;
- курсы специализации;
- ординатура;
- курсы усовершенствования;
- сертификация;
- аккредитация;
- лицензирование;
- экспертиза качества их работы[6].
5.4. Финансирование обучения возможно с учетом использования двух источников: государственного бюджетного и платного обучения. При бюджетном финансировании возможно решение проблем обеспечения врачебными кадрами детской стоматологии и других социально незащищенных групп населения. На основе заключаемого контракта с претендентом на бюджетное обучение государство создаст условия для использования молодого специалиста с учетом государственного распределения по опыту советского периода.
5.5 Платное обучение может проводиться за счет личных средств обучающегося или же за счет кредита от организаций (включая муниципальные органы власти). Контрактное обучение за счет кредита организаций в последующем создаст основу использования молодого специалиста с учетом потребности организации. Платное обучение снизит нагрузку на госбюджет, исключит необходимость бесплатного обучения молодых специалистов, которые предпочтут по окончании ВУЗов работать в частном секторе.
5.6. Имеющиеся в настоящее время тенденции в развитии платного обучения специалистов в области стоматологии предполагают возможности для того, чтобы стоматологический факультет, организующий подготовку кадров на коммерческой основе, мог на основе договора о совместной деятельности с администрацией государственного ВУЗа:
- выступать как самостоятельное юридическое лицо по подготовке кадров;
- использовать возможности ВУЗа на основе аренды его клинических баз;
- обучать на базах ВУЗа общим,
медико-биологическим и клиническим (психосоматическим) дисциплинам.
При этом возможны различные организационные формы взаимодействия ВУЗа и стоматологического факультета (организация акционерного общества, ООО и пр.), различные варианты использования соучредителей, обеспечивающих адекватное финансирование системы подготовки кадров.
5.7. Организация платных форм первичной подготовки кадров предполагает необходимость учета и негативных сторон:
- сохраняется проблема подготовки кадров с учетом государственных потребностей, обусловленных высокой нуждаемостью в стоматологической помощи населения:
- отдаленных регионов;
- малых населенных пунктов;
- сельской местности;
- сложности проведения государственного контроля деятельности по подготовке кадров даже в условиях государственного лицензирования;
- удорожание подготовки кадров и следовательно:
- рост цен на оказание стоматологической помощи со стороны частных стоматологических организаций;
- снижение доступности стоматологической помощи для населения с низкой платежеспособностью;
- повышение затрат из государственных средств на оказание помощи населению на основе договорной системы (государства с частным сектором) в условиях, когда государство (или муниципалитет) не в состоянии организовать конкретной группе населения стоматологическую помощь;
5.8. Переход на платное обучение уже в настоящее время требует разработки и внедрения:
- Закона о платном обучении;
Нормативно-правовых актов на государственном уровне, положения которых обеспечивали бы:- Разработка директивных документов, обеспечивающих взаимовыгодные правовые и экономические отношения между медицинскими организациями, стоматологическими факультетами и ВУЗами на совместное использование стоматологических отделений и кабинетов как клинических баз для обучения студентов и постдипломной подготовке;
- Разработка типовых документов для факультетов и ВУЗов на контрактные формы обучения;
- возможности заключать договора поднайма
профессорско-преподавательского состава с учетом их квалификации и потребности в них; - ВУЗам право участвовать в создании коммерческих стоматологических факультетов на основе соучредителей.
5.9. Минздраву РФ предлагается обеспечить условия для постепенного внедрения в номенклатуру врачебных специальностей и должностей врача по специальности «врач-стоматолог общей практики» (семейной стоматологии) как основного фигуранта в стоматологии. Данный специалист мог бы:
- обеспечить возможность оказания комплексной стоматологической помощи с учетом потребностей «массового приема» населения;
- повысить степень доступности населения сельской местности, поселков и малых городов к комплексному лечению на основе оказания одним врачом терапевтической, хирургической, детской и ортопедической стоматологической помощи;
- при надлежащем ресурсном обеспечении с учетом требований детской стоматологии (работа с медицинской сестрой, адекватность производственных площадей, работа гигиениста стоматологического и др.) создать условия для приема детского населения;
- обеспечить преемственность и повысить ответственность за оказание указанных выше видов стоматологической помощи и работу по принципам «семейного
врача-стоматолога». В дальнейшем необходимо постепенное преобразование этого специалиста в семейного стоматолога.
5.10. Актуальной сохраняется проблема подготовки врачей в интернатуре. Обязательным условием для качественной подготовки врачей-интернов следует признать совместную работу ВУЗов и практических баз, на которых осуществляется подготовка данной группы молодых специалистов.
5.11. Для исключения «узкопрофильного и произвольного обучения» целесообразно признать необходимость включения в программу подготовки врачей-интернов по смежным медицинским специальностям:
- профессиональные заболевания;
- кожные и венерические заболевания;
- инфекционные — СПИД, вирусные гепатиты, пр.;
- медицинская психология;
- медицинское страхование;
- организация и экономика здравоохранения;
- стандартизация медицинской деятельности;
- юридические основы профессиональной деятельности медицинских работников и судебная медицина, включая раздел профессиональных рисков, экспертизы качества, пр.
5.12. Необходимо адаптацию учебного процесса осуществлять с учетом единого федерального стандарта по стоматологическому образованию, который должен соответствовать современным требованиям стоматологии и нуждаемости (потребностям) населения по видам стоматологической помощи на основе адекватного:
- ресурсного обеспечения учебных баз;
- уровня квалификации преподавательского состава;
- информационного потенциала;
- формирования фантомного курса для подготовки студентов.
5.13. Позитивным фактором является дальнейшая перспектива внедрения «Концепции совершенствования стоматологического образования в России», разработанная (1999−2003гг.) совместными усилиями ученых и профессиональной общественности отечественной стоматологии (ФГУ МГМСУ Росздрава, Стоматологической Ассоциацией России, РМАПО РФ; при участии ученых и профессорско-преподавательского состава ведущих стоматологических кафедр медицинских вузов России).
Развитие центров постдипломного образования на базе крупных фирм, предприятий, поликлиник является одним из перспективных путей совершенствования постдипломного образования в стоматологии.
(Например, создающиеся комплексные центры вузов с частными фирмами в г. Санкт-Петербурге: «Амфодент», «МЕДИ» и др.).
Важно, чтобы эти центры соблюдали имеющиеся положения нормативно-правовых актов по последипломному образованию и имели:
- соответствующую аккредитацию от СтАР;
- лицензию на право преподавания;
- квалифицированных преподавателей;
- ресурсное обеспечение, адекватное современным требованиям подготовки кадров по стоматологии.
Оптимальным решением проблем подготовки кадров для работы в сельской местности, малых населенных пунктах и малых городах является внедрение системы обучения и распределения на основе контрактов федеральных и муниципальных органов власти с абитуриентами и студентами стоматологических факультетов. При этом обязательно включение в контракты условий обучения студентов за счет данных органов власти, последующего решения социальных и профессиональных условий деятельности молодого специалиста.
Целесообразно либо закрыть, либо переоснастить или переформировать кафедры постдипломного образования, не имеющие условий для современного обучения и не пользующиеся популярностью у врачей. Важным представляется развитие негосударственных форм постдипломного образования на базах крупных поликлиник, заводов, фирм и др. В дальнейшем все основные формы постдипломного образования должны стать платными.
5.14. Внедрение программ обучения в системе последипломной подготовки:
A. Врачей стоматологов:
· по основам медицинской информатики;
· по прикладным компьютерным программам (по разделам клинической стоматологии и организации стоматологической помощи);
B. Руководителей стоматологических служб и учреждений:
· по организации здравоохранения и стоматологической службы;
· по экономике и праву.
5.15. Дальнейшее внедрение в систему подготовки врачебных кадров и вспомогательного персонала:
учебно-тренажерных компьютерных комплексов;экспресс-метода обучения компьютерным технологиям.
5.16. Для получения стабильного и пролонгированного эффекта в совершенствовании стоматологической помощи с учетом реформирования кадровой политики необходимо довести средний показатель обеспеченности врачебными кадрами в стране до 6,0 [7] врачей стоматологического профиля (принимая во внимание возможности частного сектора стоматологической службы).
5.17. При этом на основании решений Съездов СтАР и с учетом перспективной реорганизации системы подготовки врачебных кадров необходимо прекратить подготовку зубных врачей в России и постепенно сократить долю зубных врачей в общей структуре врачей стоматологического профиля.
5.18. Решить проблему практического использования зубных врачей в современных условиях деятельности (например, в статусе гигиенистов стоматологических, помощников врачей-стоматологов и др.), а также создать для них условия и возможность получения высшего стоматологического образования, в частности на базе самоокупаемых стоматологических факультетов.
5.19. Для отдаленных сельских и поселковых участков, а также малых городов целесообразно повысить показатель обеспеченности населения врачами стоматологического профиля из расчета 1,0 врача-стоматолога общей практики на 1500 жителей (с учетом возможностей частного сектора стоматологической службы).
5.20. Кроме того, на основании возможностей использования гигиенистов стоматологических в школах и в частном секторе целесообразно провести постепенное увеличение их числа. В частности, с учетом сокращения числа зубных врачей довести показатель обеспеченности гигиенистами стоматологическими по этапам:
- к
- к 2025г. — до 4,0 на 10000 населения.
5.21. Принимая во внимание сложившиеся за последние 10 лет требования к сертификации врачебных кадров, обязательным является обеспечение условий для повышения квалификации медицинского персонала стоматологических учреждений (организаций) каждые 5 лет. Необходимо разработать и внедрить «накопительную систему повышения квалификации» (реализация принципов Болонского процесса).
Цель — обеспечение 100% показателя по сертификации врачебных кадров.
Внедрить специальную подготовку медицинских сестер для стоматологии на базе медицинских учебных заведений. Для обеспечения более высокой производительности труда врачей- стоматологов (от 65% на текущий период до 100% в перспективе) необходимо планирование подготовки общего числа медицинских сестер исходя из расчетов соотношения врач — сестра, как 1:1.
6. Совершенствование руководства стоматологической службой на основе компьютеризации и информационного обеспечения
6.1. Принимая во внимание быстрые темпы внедрения в практику стоматологической службы компьютерных программ, органам власти и органам управления здравоохранением предлагается создать нормативно-правовую базу компьютерного обеспечения, которая бы соответствовала современным требованиям деятельности медицинских учреждений.
6.2. В частности предлагается внедрить в практическую деятельность всех стоматологических служб и учреждений программ [8], обеспечив им условия финансирования и своевременной модернизации с учетом перспектив развития:
- по управлению (менеджменту) в системе регионального и федерального уровней для организации их оперативного взаимодействия;
- для проведения статистического анализа деятельности федеральной, региональной и муниципальной стоматологических служб (преемственность по иерархии от стоматологических самостоятельных учреждений и структурных подразделений
лечебно-профилактических учреждений). - АРМ (автоматизированные рабочие места руководителей, врачей стоматологов, пр.);
- ЛВС — локальная вычислительная сеть управления в структуре стоматологического учреждения;
- расширить
информационно-поисковую систему «Стоматология» (справочной — ИПС через Интернет в режимеo n-line) для координации деятельности учебных, научных и лечебных учреждений, производителей и дилеров продукции стоматологического назначения; субъектов финансирования (включая ФОМС, ОМС), структур управления стоматологической службы; - ДИАВИЧ для
экспресс-обследования врачом стоматологом на предмет вероятности наличия СПИДа у пациентов, и последующего предоставления данной информации с учетом преемственности оказания помощи; - компьютерная версия официально утвержденной амбулаторной карты (в структуре АРМ
врачей-стоматологов).
На основе этих действий основное направление информатизации в стоматологии должно быть направлено на создание открытого информационного производства, а далее открытого информационного общества в подотрасли.
Смотри также
20 октября 2009 | 17:10
Методика лечения раннего кариеса без препарирования с помощью материала ICON
Отчет о применении стоматологического материала Icon.
11 октября 2009 | 14:10
Концепция развития стоматологии в России
Часть I. Автор: экс-президент Стоматологической ассоциации России, экс-главный стоматолог РФ, д.м.н., профессор, академик РАМН В.К. Леонтьев. Текст составлен по выступлению 17 июня 2009 г. на профильной комиссии Минздравсоцразвития РФ.
06 октября 2009 | 14:10
Научно-практические курсы для специалистов стоматологии
Осенью 2009 года специалисты-стоматологи смогут повысить свою квалификацию, выбрав обучающие курсы и научно-практические курсы по различным аспектам практической деятельности.
