О РАЗВИТИИ ЛЕЧЕНИЯ ИБС МЕТОДОМ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ в Санкт-Петербурге

В настоящее время не существует специальности интервенционного кардиолога, в 1998 году Министерством здравоохранения РФ введена специальность рентгенохирурга. С Другой стороны, 13 января 1999 года создана Российская ассоциация интервенционных кардиологов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — основная причина летальности во всем цивилизованном мире, независимо от уровня развития и благосостояния общества. Лечение больных ИБС — наиболее тяжкое бремя для всего человечества. Адекватная помощь при ИБС требует многих затрат, в первую очередь материальных. Причина известна: предпочтительным способом лечения ИБС является хирургический. Все атрибуты такого лечения, начиная с диагностики — коронаровентрикулографии, операции и реабилитации — очень дорогие. В условиях ограниченного финансирования необходимо ясно представлять, на что уходят имеющиеся средства, как их эффективно использовать, чтобы увеличить объем помощи.

Современный рациональный путь лечения больных ИБС лежит в интеграции и взаимодействии кардиохирургов, интервенционных кардиологов, более широком использовании малоинвазивной хирургии и чрескожной внутрисосудистой коронарной ангиопластики. Тенденция в превалировании удельного веса интервенционной кардиологии над традиционным коронарным шунтированием уже несколько лет отмечается во всех экономически развитых странах Европы и Америки. Беглый анализ результатов работы основных лечебных учреждений Санкт-Петербурга в обеспечении помощи больным ИБС рисует такую картину. Сегодня в нашем городе кардиохирургия ИБС вышла за пределы тех институтов и академий, в которых она родилась. Это направление — часть городского здравоохранения. Именно силами города решается задача практической организации хирургической помощи больным ИБС. В системе здравоохранения Санкт-Петербурга функционируют три больницы: 1−я, 2−я и 26−я, в которых может быть выполнено адекватное исследование. Во 2−й городской больнице расположен Городской кардиохирургический центр. Здесь осуществляются все виды диагностической и лечебной помощи при ИБС:
- коронарография (КГ),
- коронарное шунтирование (КШ),
- чрескожные ангиопластики коронарных артерий (КП).

Возможности и объем обследования больных полностью соответствуют объему ocуществляемых сегодня лечебных операций (табл. 1).

Таблица 1
ОБЪЕМ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС В СИСТЕМЕ ГОРОДСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА В 1998 ГОДУ*

	Коронарографии	Коронаропластики (завершились стентированием)	АКШ
ГБ N 1 (Покровская больница)	200	0	0
ГМПБ N 2	351	56(32)	120
ГБ N 26	101	0	0
МСЧ N 122	100	17	0
НИИК	390	42(23)	140
СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова	80	9(4)	19
СПб МАПО	58	7	25
Всего	1280	131(59)	304

* — в таблицу не включены данные по ВМедА

За 1998 год в городских учреждениях выполнено 1280 коронарографий. 650 из них — в городских больницах NN 1, 2, 26; 100 коронарографий выполнено в МСЧ N 122; 390 (больше всего в городе) в НИИ кардиологии (НИИК); 80 — в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и 58 — в СПбМАПО.

Основными кардиохирургическими центрами являются Городской кардиохирургический центр (руководитель — проф. А.Б. Зорин) ГМПБ N2 и отделение кардиохирургии Института кардиологии (заведующий — канд. мед. наук, доцент В.К. Новиков). В этих центрах выполнено максимальное количество коронарных шунтирований; 120 — во 2−й больнице и 140 — в НИИК, правда, в Институте кардиологии среди пациентов жители города составляют приблизительно 70%.

Для того чтобы эти цифры были понятны с современных позиций, сопоставим их с мировыми (в единицах на 1 млн населения) (табл. 2).

Таблица 2
СРАВНЕНИЕ ОБЪЕМА ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ И СТРАНАХ ЗАПАДНОЙ ЕВРОПЫ (НА 1 МЛН НАСЕЛЕНИЯ)

	Коронарографии (КГ)	Коронаропластики (КП)	АКШ	КП/АКШ	КП+АКШ/КГ (%)
С.-Петербург	269	28	59	0.5	32.3
Западная Европа	1881	458	352	1.3	43.1
Германия	4417	1091	584	1.9	37.9
Бельгия	3437	945	617	1.5	45.4
Франция	2876	825	349	2.4	40.8
Швейцария	3031	822	511	1.6	44
Великобритания	1544	242	403	0.6	41.8
Эстония	469	107	70	1.5	37.7

За 1998 год в Санкт-Петербурге на 1 млн населения выполнено 269 коронарографий, 59 коронарных шунтирований и 28 коронарных ангиопластик, включая стентирования. По последним данным Европейского регистра, который включает 29 стран, опубликованного в минувшем году, это очень скромно.

В 1994 году в Европе в среднем делалась 1881 коронарография (в 7 раз больше), 352 коронарных шунтирования (в 6.5 раз больше), 458 чрескожных эндоваскулярных ангиопластик (в 16 (!!!) раз больше). Разброс в объемах инвазивной помощи больным ИБС даже в экономически развитых странах Западной Европы велик. Так, если в ФРГ выполнено почти 4.5 тыс, коронарографий на 1 млн населения, то в Великобритании — «только» 1544 коронарограмм на 1 млн населения.

Немаловажным моментом является бережное отношение к тем большим материальным затратам, которые вкладываются в развитие кардиохирургического лечения ИБС повсеместно. Количество больных, которым после коронарографий выполняется то или иное вмешательство, колеблется около 40%. Почти каждый второй больной после исследования идет на коронарное шунтирование или ангиопластику, т.е. предварительная оценка вероятности хирургического лечения стоит везде на высоком уровне. Обращает на себя внимание очень большой процент эндоваскулярных ангиопластик, что является тенденцией развития помощи больным ИБС во всем мире, даже в Эстонии. Соотношение объемов коронарных ангиоплатик и коронарного шунтирования уже давно на стороне эндоваскулярных методов. Роль их в лечении особенно возросла с внедрением эндоваскулярного протезирования — стентирования.

С чем связана тенденция развития методов реваскуляризации миокарда с помощью эндоваскулярных способов? Для этого существуют следующие причины:

малая инвазивность,
короткий период реабилитации больных,
меньшее количество задействованных специалистов в процессе подготовки к лечению, операции, реабилитации,
хорошие клинические результаты.

Эти преимущества в конечном итоге складываются в экономический эффект. При сравнении коронарного шунтирования и эндоваскулярной баллонной ангиопластики соотношения годовых финансовых затрат, эффективность оборота материальных средств и персонала — в пользу эндоваскулярных методов.

Это не удивительно, если помнить, что эндоваскулярное лечение в любом варианте в два раза дешевле хирургического. Расчет экономических показателей затрат на лечение, потерь из-за нетрудоспособности даже в условиях современной российской экономики в пользу эндоваскулярных методов. Последнее убедительно показано в исследовании доктора А.Б. Белсвитина с соавторами. По их расчетам, общеэкономические затраты на больных, пролеченных в ВМедА, при эндоваскулярной дилатации в 2.1 раза меньше, чем при коронарном шунтировании.

Интересно то, что даже сравнение самого дорого вида лечения — коронарного шунтироваыия — с терапевтическим лечением больных ИБС, в пользу хирургического способа. Объем затрат на консервативное лечение больше, однако они используются медленнее.

В рамках оказания помощи больным ИБС стоит проблема лечения острой коронарной недостаточности или острого инфаркта миокарда. Существуют различные методы. Один из широко распространенных — системный тромболизис. Эффективность его для купирования острой коронарной недостаточности высока, доходит до 80%. Для части больных это может быть окончательным лечением, у большинства пациентов причина в виде стенозирующего поражения коронарных артерий остается. Для них может быть эффективным метод первичного использования ангиопластики и стентирования. Методы эндоваскулярного вмешательства при остром инфаркте миокарда в цивилизованном мире используются часто, и доля такого вида лечения возрастает. Экономическая и медицинская целесообразность при этом конкурируют по многим сторонам вопроса. Тем не менее, только в Западной Европе острый инфаркт миокарда в первые часы лечится эндоваскулярным способом, в среднем, только у 8% больных. К сожалению, приходится констатировать, что в нашем городе все виды хирургической помощи занимают малую долю в лечении больных ИБС. Особенно это относится к эндоваскулярному лечению. Причин здесь несколько. Основную из них — финансовую — бесполезно обсуждать в нашей медицинской среде. Однако остальные имеют к нам прямое отношение.

Во-первых, существуют выраженные противоречия во взглядах на показания, эффективность и значимость каждого способа лечения. Отсюда затяжное консервативное ведение больных, которое делает мало перспективным реваскуляризацию инвалидизированного миокарда. Пренебрежение кардио-хирургов эндоваскулярными методами отвлекает их от помощи больным, которым могут помочь только они.

Во-вторых, недостаточно высокая профессиональная информированность интервенционных кардиологов, малая тренированность их операционных бригад приводит к недостаточной обоснованности показаний, невозможности полноценной дискуссии в стенах одного учреждения.

В этом же ряду стоит еще одна причина. Она связана с отсутствием общего понятийного языка. Он основан не только на едином восприятии дефиниций: необходима информация о результатах различных методов лечения ИБС в Санкт-Петербурге за каждый год — Городской регистр по этому виду оказания помощи. Это послужит основой для отработки и решения многих методических и других вопросов.

В-третьих, высокая стоимость импортного инструментария должна стимулировать поиски компромиссов. Главным из них является попытка воспроизвести и усовершенствовать необходимый инструмент и расходные материалы в Санкт-Петербурге и в России. Многие инструменты, как это не крамольно звучит, несмотря на их одноразовость, могут использоваться повторно после обработки.

В-четвертых, надо искать различные формы получения дополнительных средств не только за счет населения. Это могут быть спонсорская помощь предприятий, частные страховые договоры с ними, привлечение иностранных фирм к сотрудничеству.

Немаловажно то, что сейчас, когда роль городских больниц возросла в высокотехнологичном лечении, утрачено значение институтов: то, что относится к конкретизации методологии современных способов лечения, подготовки кадров для интервенционной кардиологии — практически отсутствует. Таким образом, с целью повышения эффективности оказания помощи больным ИБС в СПб в первую очередь необходимо увеличить объем инвазивных вмешательств, выполняемых эндоваскулярным способом.

Реальное обеспечение этого вида помощи возможно только:

при участии всех источников финансирования, включая Администрацию города;
при удешевлении процедуры ангиопластики;
при разработке отечественных инструментов;
при наличии стандартов в отборе больных;
при наличии стандартов для каждого конкретного вида вмешательства.

В настоящее время при достаточно высокой оснащенности Санкт-Петербурга рентгеновскими ангиографическими onepaционными, эндоваскулярные методы лечения больных ИБС используются недостаточно. Во многом это связано с отсутствием (за исключением ГМПБ N 2 и НИИ кардиологии) в тех лечебных учреждениях, где есть соответствующее оборудование, кардиохирургической поддержки. Хотя она может быть обеспечена в рамках Санкт-Петербурга договорными обязательствами между городскими больницами. В заключение еще раз хочется подчеркнуть, что объективная оценка состояния помощи больным ИБС невозможна без создания Городского регистра по инвазивным методам лечения больных ИБС в Санкт-Петербурге.

Поделиться: