Дифференциальный диагноз и лечение синдрома хронической усталости

Дифференциальный диагноз

Тщательное соблюдение критериев CDC требует, что бы любое хроническое заболевание, сопровождающееся недееспособностью, было исключено в процессе дифференциального диагноза. В том случае, если диагностируется какая либо патология, CFS исключается по определению.

Исключаются следующие патологии:

Отметим, что хроническая патология в некоторых случаях должна исключаться повторно. CFS в большой мере диагноз, который ставится методом исключения.

Основываясь на определении CDC, нельзя выделить ни одного симптома, который бы подтвердил диагноз CFS. CFS диагностируется по симптомокомплексу, а не по отдельным симптомам. Тем не менее, многие подростки, в особенности девочки, могут иметь симптомы постуральной тахикардии, включая тахикардию в вертикальном или наклоненном положении, бледность, гипотензию и другие вазомоторные данные обсуждаемые далее в этой публикации.

Исследования патофизиологии CFS носят предварительный характер, хотя существует ряд возможностей. Например, у пациентов с CFS можно ожидать патологию поперечно-полосатой мускулатуры. Однако изучение состояния мышечной энергетики, структуры, гистологии и физиологических функций и гликолитической активности не дают каких либо убедительных данных. Анализ мышечной энергетики in vivo неубедительно свидетельствует о некоторой патологичности, которая диспропорциональна по отношению к симптоматике.

Исследования физической работоспособности не выявляют нарушений функции сердечно-сосудистой системы по сравнению с лицами, которые не поддерживают физическую форму.

Часто, хотя и беспочвенно, подозревается инфекционная и иммунологическая патология. Некоторые исследования указывают на нарушения воспалительной продукции цитокинов и клеточного иммунитета, которые могут быть связаны с симптомами CFS через нарушения в нейроваскулярной регуляции.

Прогресс достигнут в двух, на первый взгляд различных областях – нейроваскулярной регуляции и психологических, психосоматических нарушениях. Разработано специфическое лечение, основанное на патофизиологии. Недееспособность уменьшается под действием лечения направленного на нейроваскулярные и психологические нарушения под действием лечения направленного на терапию этой патологии.

Исследования интегративных и регуляторных систем носят провокативный характер. Имеются данные относительно нарушений управления стволом головного мозга сосудистой регуляции, которые могут быть связаны с нарушением тонуса вагуса. Отмечены дисфункции центральной и периферической нервной системы в виде невозможности обеспечения адекватной активации мышц, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Обнаружена неадекватно малая частота сердечных сокращений во время теста тредмилла. Описано сочетание нейроэндокринных нарушений и связанных с ними нейрогуморальных расстройств.

Таким образом, имеется дефект нейроэндокринной регуляции, который ограничивает функциональные способности органов и тканей вследствие сниженного кровяного давления и нарушения перфузии тканей. Периферическое кровообращение и ЦНС особенно уязвимы к кардиоваскулярным дисфункциям. Неадаптивные изменения АД и кровотока могут продуцировать многие симптомы и признаки, связанные с CFS — головные боли на свету, нарушения познавательных функций, неадекватная потливость и нестабильность температуры.

Ортостатическая неустойчивость у подростков с CFS связана с постуральным синдромом ортостатической тахикардии (postural orthostatic tachycardia syndrome — POTS). Вертикальное положение – фундаментальный стрессор, требующий быстрой и эффективной циркуляторной и неврологической компенсации для поддержания АД, церебрального кровотока и эффективных нейрокогнитивных возможностей. Физиология вертикального положения — уникальна для человека и не может быть легко изучена на животных.

Недавние исследования подтвердили гипотезу, что CFS, по крайней мере, частично зависит от снижения АД и центрального кровотока вследствие нейромедиированной гипотензии, проявляющейся в виде ортостатической не толерантности в симптоматологии CFS у взрослых.

В своих значительных исследованиях Rowe и соавторы продуцировали нейромедиированую гипотензию у 21 из 22 взрослых пациентов с CFS при помощи тиллтл теста с поднятием головы — стандартный ортостатический тест который повышает симпатический тонус, снижая парасимпатикотонию у нормальных субъектов. Что наиболее важно, лечение пациентов с ортостатической не толерантностью привело к улучшению самочувствия многих пациентов.

Эти исследования сконцентрированы на неврологических аспектах ортостазиса и привели некоторых исследователей к выявлению нарушений автономной нервной системы при CFS. Выраженная дизавтономия не была обнаружена. Ключом к пониманию природы нарушенной ортостатической толерантности при CFS являются ранние работы Rowe, в которых он сообщал о случаях тахикардии при ортостатических пробах у подростков. Начиная с 1940, ортостатическая тахикардия описана под многими названиями, включая гиперадренергический синдром Streeten или идиопатическую гиповолемию Fouad.

Ортостатическая тахикардия – наиболее важный аргумент, для того чтобы отнести хроническую ортостатическую интолерантность к компетенции лабораторий изучающих автономную нервную систему. С недавнего времени, этот синдром переживает ренессанс, как POTS, у взрослых благодаря исследователям из клиники Mayo, а как синдром хронической ортостатической интолерантности в сообщениях группы Vanderbilt. Они сообщили о первых педиатрических случаях POTS. Среди случаев ортостатической интолерантности во время тиллтл теста с поднятием головы у подростков с CFS преобладает POTS.

Рабочее определение POTS включает симптомы ортостатической интолерантности, такие как усталость, головная боль на свету, тошнота, рвота, головная боль, сердцебиение и тремор в сочетании с повышением сердечных сокращений на 30 ударов в минуту до более чем ударов в минуту за 10 минут тиллтл-теста с приподнятой головой. Начало симптомов часто сопровождает инфекционные заболевания и может быть связано с медиаторами воспаления. Некоторые взрослые и педиатрические пациенты с POTS соответствуют критериям CDC для CFS, а другие нет. Вместе с тем, в большинстве случаев POTS не связанных с CFS наблюдаются слабо выраженные симптомы напоминающие CFS. Поэтому некоторые пациенты без CFS классифицируются, как пациенты, у которых есть это заболевание. Клиническое течение не-CFS POTS часто кратковременно, но у некоторых пациентов может достигать 6 месяцев. Многие пациенты с кратковременным POTS отмечают небольшую слабость и непереносимость физических упражнений, а некоторые пациенты остаются атлетами, участвующими в соревнованиях. Тем не менее, у многих наблюдается более длительное течение, хотя намерение продлить недееспособность присутствует у многих пациентов с CFS.

Недавно сообщено о пациентах с отсроченной ортостатической гипотензией (затяжной POTS) у которых отмечена высокая степень взаимосвязи с хронической усталостью. POTS часто поражает пациентов в возрасте 12−50 лет, преимущественно женского пола (приблизительно 80%). Симптомы ортостатической интолерантности при POTS считают почти обязательными для CFC, включая головную боль на свету, утомляемость, головную боль, нарушения сна и нейрокогнитивные расстройства. Предварительные данные свидетельствуют о том, что изменения со стороны автономной нервной системы могут быть связаны с циркуляторными расстройствами в покое и в период ортопробы. Таким образом, под видом CFS могут скрываться тяжелые формы POTS у подростков.

Дети и подростки, у которых CFS диагностировано на основании модифицированных критериев CDC, так же демонстрируют уровень психологической патологии, который не соответствует уровню, наблюдаемому у субъектов с психиатрическими заболеваниями. Не существует единого мнения относительно того, предшествуют ли психологические расстройства развитию CFS или представляют собой реакцию на него. Однако большинство авторов отрицает такую простую линейную модель патогенеза. Тем не менее, отсутствие лабораторных маркеров, невозможность идентифицировать определенный инфекционный возбудитель, противоречивые иммунологические данные и несоответствие между объективными данными и симптоматикой приводят многих практикующих врачей к выводу что CFS — прежде всего психологическое расстройство.

У взрослых с CFS наблюдаются психиатрические синдромы, включающие депрессию, беспокойство и соматизацию. Хотя некоторые исследования у взрослых свидетельствуют о том, что психиатрические расстройства предшествуют CFS, возможно наблюдаются общие этиологические факторы при обеих состояниях. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что психиатрические расстройства до заболевания CFS встречаются с той же частотой, что в среднем в популяции. Другая точка зрения состоит в том, что CFS – это психиатрическое соматоформное состояние, наряду с рецидивирующей абдоминальной болью. К сожалению, информативность исследований ограничена неуверенностью в отношении ретроспективных данных, анамнеза, обзора историй болезни. Часть исследований построена исключительно на догадках.

В противоположность взрослым, у молодых людей страдающих CFS, редко встречаются симптомы серьезных нарушений настроения. Эти нарушения настроения, включают негативные аффекты или предыдущее суицидальное поведение, экстернализацию и демонстративное поведение, проблемы с сердитым и агрессивным поведением, низкую самооценку и чувство собственной малоэффективности.
Таким образом, исследования педиатрических пациентов свидетельствуют о том, что дети и подростки с CFS не страдают депрессией в общепринятом смысле этого слова, но эти больные подвергаются психологическому стрессу в большей степени, чем их сверстники.

В тех случаях, когда социальная и академическая активность нарушается, дети с CFS не демонстрируют степень снижения достижений в этих областях переживаемый детьми с клинической депрессией.

Многие дети с CFS очень развиты и выражают неудовлетворенность результатами деятельности, которые выше средних. Самооценка и самовосприятие меньше страдают, чем при депрессии. Анекдотично, но большинство исследователей отмечают, что педиатрические пациенты с CFS и их семьи отвергают необходимость психологической помощи для решения их личных проблем, минимизируют роль стресса в происхождении симптомов и отрицательно относятся к суждениям, что психологическая поддержка может облегчить их выздоровление. Обычно они относят свою симптоматику к иммунологическим и инфекционным причинам. Такая точка зрения может быть поддержана на основании данных литературы.

В настоящее время только в некоторых исследованиях предпринята попытка проследить естественное течение и долговременный прогноз педиатрических пациентов с CFC в отношении соматическогоздоровья и психологической патологии.

В общем, соматический исход при CFC в этих наблюдениях (время наблюдения от 1,6 – 3,8 лет), был благоприятен. У большинства пациентов отмечается улучшение состояния, тем не менее, у сопоставимого числа больных наблюдается персистирование симптоматики и серьезные функциональные нарушения. Как и при многих хронических заболеваниях, дети с CFS сталкиваются с серьезными функциональными ограничениями (например частые пропуски школы, перерывы в социальной активности, изменение отношений в семье) сопровождающими симптоматику и лечение их заболевания.

Последнее наблюдение детей и подростков с CFS показало, что большинство субъектов испытывают улучшение в отношении количества и тяжести симптоматики ( >90% обследованных сообщают, что они чувствуют себя лучше, чем в начале обследования, многие из них верят в то, что они в настоящее время не соответствуют критериям формальной диагностики CFS), однако многие субъекты описывают отдельные симптомы персистирующие до 5 лет от начала заболевания. Эти данные не противоречат результатам их предшественников, так как терминология относительно тяжести, симптомов, периодов ремиссии, терапии, критериев диагностики, эффективности лечения терапии и исхода CFS очень вариабельна. Имея в виду различную степень улучшения в соматическом статусе, многие субъекты сообщают, что их заболевание оказывает долговременное негативное влияние на академическую посещаемость и успеваемость, профессиональную активность и социальные взаимоотношения.

Ясно, что болезнь оказывает изнуряющее действие на многие аспекты функционирования и развития, а так же на семейную жизнь в целом. Многие пациенты испытывают регрессию вследствие возросшей зависимости в их отношениях с родителями вследствие физических ограничений. Пациенты проводят больше времени с их родителями, чем другие подростки и молодежь и рассматривают своё здоровье как фактор гиперопеки и большей осторожности.

В то время, как многие их сверстники получают больше свободы и независимости от их родителей, в этих семьях отмечается уровень участия, который может задержать развитие навыков передвижения, таких как выход из дома, поход в колледж и постоянная работа.

В терминах функционирования в школе многие из больных сокращают количество часов и дней, проводимых в школе, несмотря на то, что они ранее добивались успехов на академическом поприще.

Любопытно, что даже при том, что многие из субъектов полагали, что их успехи снизились они считали, что остаются на уровне соразмерном и выше, чем у одноклассников. Больные сообщали, что они отдают предпочтение более спокойной деятельности с меньшими группами одноклассников и указывают, что подвергаются критике и недоверию среди преподавателей и своих сверстников относительно законности их болезни и долговременных пропусков.

Чтобы объяснить влияние психологических факторов на больных CFS, во многих исследованиях проводилось сравнение с контрольными группами больных страдающих от серьезных хронических состояний, таких как множественный склероз у взрослых, онкологические заболевания у детей и муковисцидоз. Однако такие контрольные группы не могут считаться идеальными, так как эти пациенты и их родители осознают угрозу для жизни, что может сказываться на восприятии и оценке симптомов. Исследования с более корректной контрольной группой (например, ревматоидный артрит), показали, что психологический дистресс у педиатрических пациентов с CFS превышал таковой у педиатрических пациентов с ревматоидным артритом, несмотря на общую модель функциональной недееспособности в обеих группах. Эти данные могут свидетельствовать о том, что психологические факторы могут взаимодействовать с характеристиками CFS способом, который играет, более активную роль в развитии истощения вызванного хронической усталостью, чем это можно объяснять стрессом разрешения хронической болезни, не представляющей угрозу для жизни.

В настоящее время влияние психологических факторов при у CFS детей и подростков не ясно. Профессионалы имеют тенденцию трактовать признаки симптомы CFS, как психологические или органические и интерпретируют их соответственно. Вследствие трудностей лечения, врачам кажется, очень заманчивым отнести данное заболевания к психологическим или соматоформным проявлениям. Необходимо понимать двойственность и ограничения взаимоотношений душа — тело, чтобы эффективно лечить пациентов с CFS.

Интеграция психологических факторов в схему патогенеза

В настоящее время ни одна модель полностью не объясняет патогенез CFS. Простая линейная медицинская модель, при которой определенная инфекция вызывает специфические неблагоприятные биологические эффекты, не приемлема. Более сложна модель, при которой начальный фактор вызывает различные поражения, включая вирусную инфекцию и стресс. Следствием воздействия повреждающих факторов может быть активация и дисрегуляция иммунной системы. В результате этого могут освобождаться цитокины и активироваться латентные вирусы, обусловливающие усталость и другие связанные симптомы.

Так же неудовлетворительна простая психологическая модель, которая состоит в том, что усталость является отражением первичного психопатологического состояния. Более динамична психологическая модель. Острая инфекция и/или иммунологический фактор, связанный с психологическим состоянием усталости, инициируют порочный круг и замкнутое поведение, которое уменьшает выраженность симптомов, связанных с различными атрибутивными и когнитивными факторами. Так, симптомы, связанные с экзогенным агентом (например, вирусом). Поведенчески пациент изменяет своему до этого активному образу жизни, в пользу «обученной» беспомощности. Так как причина CFS осознается как внешняя и находится за пределами индивидуального контроля, самоощущение пациента сохраняется. Пролонгированная недееспособность и пассивность могут спровоцировать депрессию и беспокойство или обострить преморбидные психологические симптомы у ряда пациентов.

Повторная активность проявляет другие симптоматические поведенческие реакции, тогда как охранительное поведение продолжает снижать толерантность к физической активности. Повторные (обычно минимальные) проявления, вследствие дополнительного вирусного заболевания и нейроваскулярной нестабильности поддерживают череду симптомов: нейроваскулярная нестабильность, атрибуция, избегание, усталость и отвергание.

Установлено, что и дети и взрослые с CFS придерживаются твердого убеждения, что причины усталости чисто психологические, отвергая психологические объяснения, что свидетельствует в пользу атрибутивной модели.

Проспективное наблюдение пациентов переносящих вирусную инфекцию выявляет наличие атрибутивного стиля, характеризующегося верой в уязвимость для инфекций, что наряду с нерешительностью врача в постановке диагноза, позволяет предсказать у какого пациента разовьется CFS, лучше, чем по типу вируса, который вызывает заболевание. Некоторые психологические особенности присущи пациентам с CFS и клиницистам еще предстоит понять их. Эти факторы обусловливают пролонгированность реакции на физическое повреждение и взаимодействуют с реакцией на лечение, поэтому эта реакция более вариабельна, несмотря на потенциальную валидность физической модели (например, применение антигипотензивных средств для нейромедиированной гипотензии).

Синтез патогенеза

В общем психологические и в большей мере нейроваскулярные факторы играют важную роль при CFS. Очевидно, отмечается синергизм этих факторов на уровне ЦНС. В пользу этого положения свидетельствуют данные об ортостатической устойчивости и нарушениях со стороны автономной нервной системы. Например, флуоксетин (fluoxetine) высокоэффективен в терапии лиц с рефрактерной вазовагальной недостаточностью, мигренью и паническими расстройствами. Хотя патогенез CFS остается неясным, синтез физиологии и психологии выглядит привлекательно.

Лечение

Лечение в основном поддерживающее и симптоматическое. Терапия включает физиотерапию и дозированные аэробные или анаэробные физические упражнения для предотвращения кардиоваскулярной недостаточности. Сон может быть нормализован мелатонином или амитриптилином на ночь. Если присутствует сильная боль, необходимо обратиться в специальную клинику по лечению боли. Головная боль хорошо лечится противомигренозной терапией иногда успешно лечение методом биологической обратной связи. Если имеется ортостатическая непереносимость, головная боль может уступить мерам, направленным на нормализацию кровотока и кровяного давления. Усталость и нейрокогнитивные нарушения лечатся хуже. Некоторые клиницисты с определенным успехом применяют стимуляторы, включая dexamphetamine и methylphenidate.

Вопросы лечения остаются спорными. Испытания антивирусных препаратов, таких как poly C12U (Ampligen) и иммунотерапии ограничиваются взрослыми. Лечение нарушенной ортостатической толерантности успешно у 50% пациентов.

Полезны реабилитационные программы с использованием щадящих физических упражнений и когнитивной терапии. Проблемно-ориентированный подход может быть полезен при таких проблемах, как нарушения сна. Согласно свидетельствам представленным доктором Katherine Rowe из Мельбурнского университета и Дэвидом Бэллом в январе 2001 на недавней конференции Американской ассоциации хронической усталости дети CFS в основном выздоравливают независимо от проведенного курса кратковременной терапии различными агентами. Тем не менее, у значительного количества детей симптомы болезни носят длительный характер.

Слишком мало солнца: как получить достаточно витамина D

Восемь причин постоянной усталости

Дезинфекция: на войне как на войне

Медицинские курьезы, удивительные и невероятные

Подготовка и адаптация к школе