Невыдуманные истории

Вниманию читателей представляем клинический случай, о котором поведал Симчук Сергей Петрович, врач-терапевт, заведующий поликлиническим отделением районной больницы пгт Теплин Винницкой области. Описание случая приводим без изменений, с незначительной правкой стиля.

В сентябре 2001 года ко мне обратилась больная П., 56 лет, с жалобами на тупые постоянные боли в правом подреберье, горечь во рту, недомогание. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) у нее выявили конкремент в просвете желчного пузыря размерами 28 на 26 мм. Было назначено традиционное лечение желчнокаменной болезни, которое улучшило ее самочувствие, однако при повторных исследованиях конкремент в просвете пузыря оставался прежним. При детальном опросе установлено, что больная, надеясь избавиться от конкремента, обратилась за помощью к местному «знахарю». Лечилась у него около месяца, истратила на визиты солидную сумму денег. После «контрольного» УЗИ, которое прошла, «чтобы засвидетельствовать отсутствие конкремента, от которого её избавил целитель», с огорчением узнала, что конкремент в просвете желчного пузыря тех же размеров.

Я предложил больной продолжить симптоматическую терапию желчнокаменной болезни и дополнить ее длительным приемом урсофалька в дозе 600 мг в сутки. Уже через 45 дней при УЗИ было выявлено значительное уменьшение конкремента в размерах и снижение его плотности, а спустя 4 месяца от начала литолитической терапии конкремент в просвете желчного пузыря уже не определялся. «Этот случай хотелось опубликовать с целью удержания больных от пустой траты денег на лечение у „горе-лекарей“, целесообразнее использовать современные достижения терапии», — заканчивает свое письмо Симчук С.П.

Литературная справка Холелитиаз, или желчнокаменная болезнь (ЖКБ), — заболевание, при котором изменение физико-химических свойств желчи, нарушение ее эвакуации из желчного пузыря или, реже, инфекция билиарного тракта обеспечивают формирование одного или группы конкрементов. Они, в свою очередь, могут либо не давать клинических проявлений (латентное течение), либо быть причиной приступов желчной колики вследствие нарушения эвакуации желчи с развитием вторичного, преимущественно асептического, воспаления стенки желчного пузыря и/или желчных протоков. Кратковременная желчная колика не всегда сопровождается воспалением стенки желчного пузыря. ЖКБ занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения. В Северной Америке около 20−30 миллионов взрослого населения или каждый пятый мужчина и каждая третья женщина страдают ЖКБ. Только в Канаде ежегодно регистрируется около 130 тысяч обращений к врачу по поводу данного заболевания и проводится 80 тысяч холецистэктомий, что в 6−7 раз больше, чем в Великобритании и Франции. В Канаде, равно как и в США, холецистэктомия, в том числе лапароскопическая, по частоте выполнения занимает второе место среди оперативных пособий. И это несмотря на то, что только в 20% случаев ЖКБ проявляется клинически.

Классификация конкрементов
По составу различают холестериновые, бурые и черные пигментные (билирубиновые) конкременты. Все они имеют различную природу и состав. Холестериновые образуются вследствие метаболических нарушений, состоят из скрепленных муцином плоских кристаллов холестерина и большей частью являются рентгенонегативными. Черные пигментные образуются вследствие гемолиза и состоят из пигментного полимера, фосфатных и карбонатных солей кальция, а потому достаточно плотные и нередко рентгенопозитивны. Причиной формирования бурых пигментных конкрементов является инфекция. В их структуру входят билирубинат кальция и кальциевые мыла (пальмитиновое и стеариновое). Поэтому данные кокременты мягкие, сальные и рентгенонегативные. Холестериновые и черные пигментные конкременты могут образовываться как в желчном пузыре, так и в протоках, тогда как бурые формируются преимущественно в общем желчном протоке. У жителей Европы и Северной Америки наиболее часто (около 85% случаев) встречаются холестериновые конкременты. Факторы риска и механизмы образования холестериновых конкрементов

Наиболее важные факторы риска:

Под влиянием различных факторов риска гепатоциты продуцируют в избыточном количестве холестерин, который экскретируется желчью (полагают, что выделение избытка холестерина в желчь генетически детерминировано). Что касается экскреции желчных кислот, то она либо снижается, либо повышается, но в значительно меньшей степени, чем экскреция холестерина. В результате желчь приобретает литогенные свойства. Литогенной желчь может становиться и при различных заболеваниях (гранулематозный илеит, склеродермия, избыточный рост патогенной микрофлоры) и/или после резекции подвздошной кишки (основного места всасывания желчных кислот), приеме препаратов, нарушающих всасывание желчных кислот (холестипол, холестирамин), тяжелых холестатических гепатитах и циррозах печени. Основной механизм литогенеза в этих случаях — уменьшение всасывания и возврата в печень желчных кислот со снижением продукции и внутрипеченочной циркуляции желчи, содержащей относительно более высокий уровень холестерина.

Независимо от начального пускового фактора перенасыщение желчи холестерином приводит к его осаждению в виде микрокристаллов. Секретируемая эпителиальными клетками желчного пузыря слизь содержит муцин, который ускоряет процесс кристаллизации, является основой образования своеобразного каркаса для микрокристаллов и обеспечения формирования ядра будущего конкремента. Этому способствует и дефицит препятствующих нуклеации кристаллов холестерина факторов. В просвете желчного пузыря формируется так называемый «билиарный сладж», или сгусток желчи, состоящий из билирубината кальция, муцина и кристаллов холестерина. Его появлению способствуют внутрипузырный стаз желчи (редкие приемы пищи) на фоне нарушения сократительной функции желчного пузыря или его дискинезии. В этих условиях постепенно происходит агрегация и уплотнение (при участии слизи) микрокристаллов холестерина и образование конкрементов. Скорость роста конкрементов составляет в среднем около 1−2 мм в год.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клиника и диагностика
От начала формирования конкрементов до клинических проявлений проходит 5−20 лет. Нередко (до 80% случаев) ЖКБ протекает бессимптомно на протяжении одного или даже нескольких десятилетий и может стать случайной диагностической находкой во время ультразвукового исследования. Типичные проявления ЖКБ — желчная колика, боль в правом подреберье, реже — в эпигастрии и правой подвздошной области. Наиболее частым провоцирующим фактором является прием жирной или пряной пищи, особенно в больших количествах и в вечернее, ночное время. Боль достаточно интенсивная, иррадиирует в спину, правое плечо, шею, быстро достигает своего максимума, длится в течение 1−3 часов. Она уменьшается самостоятельно или под влиянием спазмолитиков, анальгетиков постепенно, в среднем в течение 60 минут, переходя в ощущение тяжести, дискомфорта. Встречается вариант желчной колики с внезапным появлением и исчезновением боли. По генезу это висцеральная дистензионная боль, возникающая вследствие нарушения оттока желчи из желчного пузыря (обструкция пузырного протока конкрементом и/или дисфункция гладкой мускулатуры и сфинктеров билиарного тракта). Так как боль имеет висцеральный характер, она не изменяется при движении, нередко сочетается с вазомоторными реакциями (бледностью и избыточным потоотделением). Выраженная боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. Если воспаление отсутствует, повышение температуры и озноб не характерны. Частота развития колики весьма вариабельна. Безболевой период может длиться как несколько дней, так и несколько лет (особенно на фоне соблюдения диеты). Во время желчной колики пациент нередко беспокоен, напряжен, старается выбрать (часто безуспешно) положение тела, при котором интенсивность боли минимальна. При пальпации в области правого подреберья, эпигастрия отмечается болезненность. Положительны большинство «пузырных» симптомов. Желчная колика без обструкции общего желчного протока не сопровождается желтушностью кожных покровов и слизистых.

ЖКБ может осложниться развитием острого холецистита (чаще при «вколоченной» обструкции пузырного протока), механической желтухой с развитием холангита (при обструкции конкрементом общего желчного протока) или билиарного панкреатита (повышение давления в области papilla Vateri с забросом желчи в панкреатический проток или его обструкцией мелким конкрементом).

Диагностика ЖКБ в период приступа желчной колики возможна уже на основании тщательно собранных жалоб, анамнеза и объективного осмотра пациента. В качестве верифицирующих методов диагностики используют ультразвуковое исследование желчного пузыря, обзорную рентгенографию, пероральную (реже внутривенную) холецистографию, билиарную гепатографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Изменения клинико-биохимических показателей при ЖКБ неспецифичны и могут вовсе отсутствовать.

Ультразвуковое исследование позволяет уточнить анатомо-топографическое состояние желчного пузыря и протоков (размеры, форма, деформация, перетяжки и т.п.), оценить толщину их стенок, выявить в просвете конкременты (количество, размеры, подвижность) и/или эхоконтрастную взвесь. Выявить конкременты в желчном пузыре можно и при помощи ЯМР-томографии. Поскольку диагностическая ценность этого метода существенно не отличается от ультразвукового, а стоимость выше, он редко используется в рутинной диагностике ЖКБ. Обзорная рентгенография правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенопозитивные конкременты (чаще всего известковые). Метод используют в качестве вспомогательного для выбора адекватной тактики лечения. Пероральная холецистография с использованием йопаноевой кислоты (йопагноста, холевида и др.), назначаемой внутрь по 4−6 г за 10−12 часов до обследования, по диагностической значимости не уступает ультразвуковому исследованию, а по мнению некоторых специалистов и превосходит его. Непереносимость йода, тяжелая сердечная недостаточность, механическая желтуха являются противопоказаниями для проведения пероральной и внутривенной холецистографии.

Как ультразвуковое исследование, так и холецистография позволяют диагностировать дискинезии желчного пузыря посредством оценки его сократительной способности. Для этого исследование проводится дважды: натощак и через 30−40 минут после стимуляции сокращения желчного пузыря (парентеральное введение холецистокинина или прием внутрь специального завтрака: яичный желток, щелочная минеральная вода, сорбит или ксилит).

Наличие у пациента на фоне или после желчной колики признаков холестаза (повышение в крови уровней щелочной фосфатазы, гамма-глутаминтрансферазы, холестерина, конъюгированного билирубина), причина которого не определяется ультразвуковым и рентгенологическим исследованием, может служить основанием для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Этот метод достаточно информативен в диагностике холедохолитиаза.

 

 

 

 

 

Диагностическая значимость билиарной гепатографии при ЖКБ сомнительна. Многомоментное дуоденальное зондирование не только позволяет выявить дискинезию желчного пузыря и желчевыводящих путей, но и оценить литогенные свойства желчи. Исследованию подвергается порция В. После центрифугирования желчи (2000 об/мин в течение 10 минут) готовят нативный препарат и изучают под микроскопом в прямом и поляризующем свете. Обнаружение в одном поле зрения более 10 кристаллов холестерина и билирубината кальция свидетельствует о литогенных свойствах желчи. Еще одним вариантом оценки литогенности желчи является определение в порции В холатохолестеринового коэффициента (соотношение концентрации желчных кислот и холестерина). В норме он составляет 16−28 единиц. Его снижение до уровня менее 11 единиц указывает на литогенность желчи.

Лечение
Врачебный менеджмент при ЖКБ может быть представлен в виде алгоритма (рис.1). В рамках этого сообщения мы остановимся лишь на лекарственной литолитической терапии с применением желчных кислот (хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой). Назначение желчных кислот для растворения холестериновых конкрементов базируется на следующих положениях:

Факторами, повышающими вероятность эффективной литолитической терапии, следует считать молодой возраст, отсутствие ожирения и других эндокринных заболеваний. Во время литолитической терапии не рекомендован прием гиполипидемических препаратов из группы фибратов, гормональных контрацептивов (повышение уровня холестерина в желчи), а также антацидов, ионообменных смол и сорбентов (нарушение всасывания желчных кислот в тонкой кишке). Хенодезоксихолевую кислоту назначают из расчета 10−15 мг/кг, а урсодезоксихолевую — 10−12 мг/кг массы тела в сутки. Вся суточная доза препарата принимается перед сном в виде капсул, которые проглатывают целиком, запивая 150−200 мл воды. Продолжительность лечения в зависимости от размеров и количества конкрементов варьирует от 2−3 до 6 и более месяцев. Периодически (1 раз в 2−3 месяца) осуществляется контроль эффективности литолитической терапии с использованием ультразвукового метода исследования. Отсутствие уменьшения размеров конкрементов может быть основанием для прекращения лечения желчными кислотами. Препараты достаточно хорошо переносятся пациентами, из возможных неблагоприятных реакций — послабление стула и желудочная диспепсия.

В случае строгого соблюдения правил отбора пациентов для проведения литолитической терапии, приема адекватной дозы лекарственного средства вероятность растворения конкрементов составляет, по разным данным, от 50 до 70 и более процентов. Приведенный случай уникален тем, что доктору удалось растворить у больной конкремент, размеры которого превышают установленные инструкциями по применению препаратов желчных кислот (20 мм.) Лучше не скажешь: «Золотое правило — нет золотого правила».

Литература
1. First Principles of Gastroenterology: The Basis of Disease and an Approach to Management. By edition Thomson A.B.R., Shaffer E.A. (2000)
2. Хворостинка В.Н., Яблучанский Н.И., Панчук С.Н., Пасиешвили Л.Н. Терапевтическая гастроэнтерология. Руководство для практических врачей. Харьков, Основа, (1999).

По материалам: Medicus Amicus